中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院患者中醫(yī)藥服務(wù)選擇意愿及影響因素調(diào)查問卷[復(fù)制]

尊敬的先生/女士：

       您好！我們是中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的研究人員，正在進(jìn)行一項(xiàng)調(diào)查，目的是想了解您對中醫(yī)藥服務(wù)的選擇意愿及其影響因素，以便于醫(yī)院進(jìn)一步提升中醫(yī)藥服務(wù)水平。

       問卷采用匿名方式填寫，我們將嚴(yán)格對您和家人的信息保密，所有數(shù)據(jù)僅用于學(xué)術(shù)研究，請您放心作答。請您仔細(xì)閱讀題目，在（ ）里填上選項(xiàng)。您的每一個回答都對我們至關(guān)重要！本次調(diào)查可能需要您5-10分鐘左右的時間，感謝您的支持與配合！

【注意事項(xiàng)】

1、若選擇“其他”選項(xiàng)，請您在該選項(xiàng)后的         內(nèi)加以說明。

2、未注明多選的選擇題均為單選題，只有一個答案，請勿多選。

3、如遇到不清楚或不確定的問題，請根據(jù)您的實(shí)際情況和感受進(jìn)行填寫，不要留空。
一、傾向因素
1、您的性別是（ ）
2、您的年齡是（ ）
3、您的文化程度是（ ）
4、您的婚姻狀況是（ ）
5、您的戶籍所在地是（ ）
6、您的職業(yè)是（ ）
7.您有幾個子女?（ ）
8.您目前與誰居住在一起？[可多選]
9、您對中醫(yī)藥文化的了解程度是（ ）
10、您對中醫(yī)藥服務(wù)的信任程度是（ ）
11、您此次就診的類型是（ ）
12、您此次就診的醫(yī)院是
13、您此次就診的科室是
14、您此次就診的疾病診斷是
二、使能因素
15、您的醫(yī)療支付方式是（ ）
16.您的收入來源是（ ）
17、您的個人月收入大約為（ ）
18、總的來說，您認(rèn)為您家庭經(jīng)濟(jì)情況怎樣?（ ）
19、您過去一年用于中醫(yī)藥相關(guān)服務(wù)的支出是（ ）
20、您覺得中醫(yī)藥服務(wù)費(fèi)用對您的經(jīng)濟(jì)影響大嗎?（ ）
21、您覺得中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)保報銷比例合理嗎?（ ）
22、您所居住的地方是否有中醫(yī)藥健康知識宣傳欄?（ ）
23、您是否能經(jīng)常接觸中醫(yī)藥文化宣傳講座或義診活動?（ ）
24、您的家人朋友們有從事中醫(yī)藥相關(guān)工作的嗎?（ ）
25、您的家人朋友們支持您去能提供中醫(yī)藥服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診嗎?（ ）
26.在您遇到急難情況時，得到解決問題的幫助來源主要是?（ ）
27、您現(xiàn)在就診的醫(yī)院距離您家大概有多遠(yuǎn)?（ ）

三、需求因素

28、您是否被確診患有以下慢性疾病[可多選]（ ）
29、您對自己目前的健康狀況評價如何?（ ）
30、在過去一個月里，您是否因?yàn)樯眢w健康問題而感到困擾或不適?（ ）
31、您目前的生活自理能力情況是（ ）

四、中醫(yī)藥服務(wù)評價

32、您過去一年使用中醫(yī)藥服務(wù)的頻率是（ ）
33、您以往有接受過哪些中醫(yī)藥服務(wù)?[可多選]（ ）
34、您對以往中醫(yī)藥服務(wù)提供人員的中醫(yī)水平滿意嗎?（ ）
35、您對以往接受中醫(yī)藥服務(wù)時的等待時間評價如何?（ ）
36、您對以往中醫(yī)藥服務(wù)過程中的隱私保護(hù)評價如何?（ ）
37、您對以往中醫(yī)藥服務(wù)過程中的舒適度評價如何?（ ）
38、您對以往中醫(yī)藥服務(wù)醫(yī)務(wù)人員的溝通態(tài)度評價如何?（ ）
39、您認(rèn)為以往接受的中醫(yī)藥服務(wù)對改善健康問題的效果如何?（ ）
五、中醫(yī)藥服務(wù)選擇意愿
40、生病就醫(yī)時，您會優(yōu)先選擇哪類醫(yī)院（ ）
41、此次您選擇該中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診，是因?yàn)椋?）
42、此次就診您是否愿意選擇中醫(yī)藥服務(wù)?（ ）
43、此次就診，您選擇中醫(yī)藥服務(wù)的“優(yōu)先級別” 是?（ ）
44、如果要接受中醫(yī)藥服務(wù)，您愿意選擇哪些方式?[可多選]（ ）
45、在接受中醫(yī)藥服務(wù)時，您更傾向選擇哪種人員操作?（ ）
46、您在選擇中醫(yī)藥服務(wù)時，最看重的因素是?[可多選]（ ）
47、未來您會向家人和朋友推薦中醫(yī)藥服務(wù)嗎?（ ）
48、對于提高中醫(yī)藥服務(wù)選擇意愿，您還有哪些方面的建議?
再次感謝您的參與與配合！
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