“傾心下午茶”預(yù)約問卷

Hi~,GEOer們,為了更好地保證你的體驗(yàn),請先花一點(diǎn)時間看一下知情同意書哦~
這里是一個安全的小樹洞,所有你帶來的情緒都會被接住,我們會收好你的小秘密,除非你有傷害自己和他人或突破法律的行為。為了提供更有效的幫助,我們會隱去你所有可辨認(rèn)信息,才會參與督導(dǎo)。
這是一場放松的傾訴和傾聽,所以如果有一些心理治療和診斷的需求,可能需要到更專業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。我們也會盡全力提供各種可能的幫助,在這里,你不是一個人在努力~
我們每次的下午茶時間為50分鐘,提前一周預(yù)約:每周五20:00前填寫的問卷會在當(dāng)周的周末結(jié)束前進(jìn)行預(yù)約結(jié)果通知,20:00后填寫的問卷會在下一周的周末結(jié)束前通知。請正確填寫問卷并及時查看郵箱回復(fù)。我們的通知郵箱是qxxwcdl2024@126.com。若有事無法到場,請?zhí)崆?4小時郵件聯(lián)系我們的小助手~希望來時暖暖的茶,可以帶給你走時暖暖的心~
最后,非常開心和你相約一場下午茶,也很開心你看到并選擇填寫了問卷,也給主動選擇來傾訴的你點(diǎn)個贊~
畢竟,求助,是強(qiáng)者的行為!
姓名:
學(xué)號:
性別:
學(xué)歷層次:
所屬年級
電子郵箱地址(將郵件通知,請正確填寫會日常查看的郵箱):
手機(jī)號碼(如郵箱聯(lián)系不到,會手機(jī)聯(lián)系):
約聊主題:
大致訴求(非必填項(xiàng);傾心下午茶時程較短,相對簡明的描述有助于你與學(xué)姐更充分的溝通):
你傾向的預(yù)約時間段(盡可能多選哦~)
我們的生活指導(dǎo)室:
其他你想備注的信息:
是否有過傷害自己和/或結(jié)束自己生命的想法?
14. 最近一次有傷害自己和/或結(jié)束自己生命想法的時間:_________(如從未有過,請?zhí)顭o)
最近一次有傷害自己和/或結(jié)束自己生命想法的強(qiáng)烈程度
是否曾經(jīng)嘗試過自傷/自殺?
一次單元輔導(dǎo)意愿
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