南寧市第四十九中學2026年春季學期 學生心理健康狀況調(diào)查問卷

尊敬的家長：

您好！為更好地了解孩子的心理健康狀況，助力學生健康成長，學校將開展心理健康問卷調(diào)查。一至四年級由家長協(xié)助填寫，五至九年級由學生獨立填寫。所有問卷信息將嚴格保密，僅用于心理健康教育工作。填寫過程中如有疑問，可隨時咨詢班主任。感謝您的理解與配合?。?-17項均以醫(yī)院診斷報告為準）

您也順便了解相關(guān)咨詢熱線:全國統(tǒng)一心理援助熱線12356、青少年心理服務(wù)咨詢熱線12355、南寧市未成年人心理健康輔導中心咨詢熱線0771-2628005、南寧心理援助熱線0771-3290001

1.姓名
2.性別
3.所屬年級
4.所屬班級
5.是否留守學生
6.是否家庭不完整（單親、離異、孤兒）
7.是否有特殊體質(zhì)（請寫清楚，如心臟病、癲癇、白癲風、白化病等）
8.是否有抑郁癥（包括抑郁狀態(tài)）
9.是否有強迫癥
10.是否有焦慮癥
11.是否有神經(jīng)衰弱
12.是否有恐怖癥
13.是否有精神病性障礙
14.是否有人格障礙
15.是否有反應性精神障礙
16.是否有心理生理障礙
17.是否有其他精神疾病
18.是否有自殺傾向或行為
19.是否有有嚴重自傷、自殘行為
20.是否有嚴重暴力行為
21.是否遭遇家庭暴力
22.是否遭遇家庭重大變故
23.是否遭遇校園欺凌
24.是否性格突變
25.是否戀愛受挫
26.是否因人際關(guān)系緊張導致心理行為異常
27.是否性格內(nèi)向孤僻缺乏支持
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