南寧市新民中學(xué)2026年春季學(xué)期學(xué)生心理狀況調(diào)查

尊敬的家長：

您好！保護(hù)孩子的身心健康是我們共同的目標(biāo)。為了讓學(xué)校更好地了解孩子近期的心理狀況，及時提供支持，我們誠邀您配合填寫本次學(xué)生心理調(diào)查問卷。本次調(diào)查以自愿為原則，所有信息將嚴(yán)格保密。您的參與將幫助我們?yōu)楹⒆觿?chuàng)造更健康的成長環(huán)境。感謝您的支持與配合！

孩子所在年級:

初一初二初三高一高二高三

孩子所在班級:

1班2班3班4班5班6班7班8班9班10班11班12班13班

孩子姓名

孩子性別:

男女

您孩子家庭情況是（可多選）

留守學(xué)生單親家庭孩子與父母不同住父母離異父母長期分居重組家庭多子女家庭獨(dú)生子女孩子離家出走，經(jīng)常夜不歸宿以上均不是

您和孩子的親子關(guān)系如何

非常親密，溝通順暢比較親密，偶爾溝通一般，溝通較少較為疏遠(yuǎn)，溝通困難非常疏遠(yuǎn)，幾乎沒有溝通

孩子近期是否有以下情緒或行為表現(xiàn)?（可多選）

情緒低落或抑郁焦慮或緊張強(qiáng)迫行為（如反復(fù)檢查、洗手等）失眠或睡眠質(zhì)量差情緒波動大，易怒或暴躁社交減少或孤立自己其他（請注明:）未發(fā)現(xiàn)異常

您認(rèn)為以下哪些因素可能影響了孩子的心理狀況?（可多選）

學(xué)業(yè)壓力家庭環(huán)境同學(xué)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)或社交媒體身體健康問題其他（請注明:）無

孩子是否被診斷為以下心理疾?。ㄒ葬t(yī)院診斷報告為準(zhǔn)）（可多選）

抑郁癥（包括抑郁狀態(tài)）強(qiáng)迫癥焦慮癥神經(jīng)衰弱恐怖癥精神病性障礙（包括精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病、反應(yīng)性精神病、器質(zhì)性精神病與癥狀性精神?。?/label>人格障礙（包括分裂型、偏執(zhí)型、反社會型、表演型、沖動型、強(qiáng)迫型等類型人格障礙）反應(yīng)性精神障礙（包括進(jìn)食障礙、睡眠障礙、性心理障礙等）心理生理障礙其他精神疾病以上均無

孩子近期是否有嚴(yán)重的暴力行為

是否

孩子近期是否有嚴(yán)重的自我傷害行為

是否

您希望學(xué)校提供以下哪些主題的心理支持?（可多選）

壓力管理與情緒調(diào)節(jié)學(xué)習(xí)動力與時間管理人際交往與溝通技巧自信心與自我認(rèn)知提升青春期心理健康與性教育網(wǎng)絡(luò)與手機(jī)使用管理家庭關(guān)系與親子溝通心理健康與身體健康的關(guān)系其他（請注明:）

孩子的心理健康是我們共同關(guān)注的重點(diǎn)，您有哪方面的困惑，希望學(xué)校給予怎樣的幫助?（選填）

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