社區(qū)老年高血壓患者健康狀況調(diào)查問卷

尊敬的各位社區(qū)老年高血壓患者：

您好！非常感謝您同意參與本次問卷調(diào)查，我們對您付出的辛勤勞動(dòng)表示最真誠的感謝!

此次問卷調(diào)查將為《社區(qū)老年人高血壓健康管理現(xiàn)狀研究--以貴陽市金華社區(qū)為例》的構(gòu)建提供參考依據(jù)。因此我們需要您真實(shí)的回答以下問題。答卷匿名，對于調(diào)查結(jié)果我們會嚴(yán)格保密，所獲取的數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計(jì)分析，懇請您按照要求如實(shí)回答以下題目，千萬不要遺漏，否則問卷將無效。

1. 您的性別：

男女

2. 您的年齡是（）？

60-65歲65-70歲75-80歲≥80歲

3. 身高：_________
體重：_________

4. 您的學(xué)歷：

小學(xué)及以下初中高中?？?/label>本科及以上

5. 您的職業(yè)是（）？

在職（機(jī)關(guān)/企業(yè)單位/個(gè)體）退休務(wù)農(nóng)無業(yè)/待業(yè)其它

6. 您的月收入：

＜2000元/月2000~4000元/月4000~6000元/月＞6000元/月

7. 您的醫(yī)療付費(fèi)方式：

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)全自費(fèi)

8. 您的居住方式：

與配偶居住與子女長期同住獨(dú)居輪流居住子女家其他

9. 您現(xiàn)在是否吸煙？

否是

10. 您的飲食習(xí)慣是？（可多選）

素食為主葷食為主葷素均衡高鹽，高脂，高糖低鹽，低脂，低糖

11. 您多久測量一次血壓？

1次/1周1次/1個(gè)月1次/6個(gè)月1次/1年不定期

12. 是否患有高血壓？

是否

13. 您患高血壓的時(shí)間（）年？

＜1年1~5年5~10年＞10年記不清了

14. 您對于高血壓可能導(dǎo)致腦卒中，心肌梗塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的了解程度？

非常了解了解一些不太了解完全不了解

15. 您對于高鹽飲食，吸煙，肥胖是高血壓的主要危險(xiǎn)因素的了解程度

非常了解了解一些不太了解完全不了解

16. 您目前血壓的控制情況：

收縮壓≤140mmHg和（或）舒張壓≤90mmHg收縮壓90～99mmHg和（或）舒張壓100～109mmHg收縮壓140～159mmHg和（或）舒張壓90～99mmHg收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg不清楚

17. 您目前血壓控制良好的主要原因是什么？

規(guī)范用藥：按時(shí)吃藥，從不中斷，且藥物方案適合我。飲食控制：嚴(yán)格做好了低鹽，控制飲食。體重管理：體重/腰圍控制在理想范圍內(nèi)。監(jiān)測到位：經(jīng)常測血壓，數(shù)據(jù)反饋督促自我調(diào)節(jié)。心態(tài)平和：有自我排解壓力的方式醫(yī)療支持醫(yī)生/社區(qū)健康管理師指導(dǎo)得很細(xì)致。其他

18. 您血壓控制不良的原因是什么？（可多選）

不按時(shí)服藥不良的生活方式（如吸煙、喝酒、高脂飲食等）長期精神緊張對高血壓相關(guān)知識缺乏合并其他慢性疾病

19. 您參加過社區(qū)或醫(yī)院組織的高血壓防治講座嗎？

經(jīng)常參加偶爾參加從不參加

20. 您獲取高血壓相關(guān)知識途徑是（）？

社區(qū)講座電視/廣播醫(yī)生告知親友介紹網(wǎng)絡(luò)其他

21. 您是否有過忘記服用降壓藥的情況

從不偶爾有時(shí)經(jīng)常總是

22. 當(dāng)您覺得血壓控制良好，癥狀減輕時(shí)，是否會自行減少藥量或停藥？

從不偶爾有時(shí)經(jīng)常總是

23. 近一年來，您有接受過社區(qū)有時(shí)關(guān)于高血壓的隨訪嗎？

每月1次每三個(gè)月1次半年一次每年1次從未

24. 您會因?yàn)樗幬锓磻?yīng)而停藥嗎？

從不偶爾有時(shí)經(jīng)常總是

25. 您最近一次測量血壓的地點(diǎn)是在？

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)院家里自測藥店其他

26. 您對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心站提供的高血壓管理服務(wù)滿意嗎？

非常滿意滿意一般不滿意非常不滿意

27. 您是否與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心站簽訂了家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議

是否

28. 您覺得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心站能滿足您的醫(yī)療需求嗎？

完全滿足比較滿足一般滿足不能滿足

29. 總體來說，您對自己目前的生活狀態(tài)是否滿意？

非常滿意比較滿意一般不太滿意不滿意

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