河源市直屬機關幼兒園新生入學肺結核篩查調查問卷

（此表用于新生入園前家長必填問卷）
1. 幼兒姓名
2. 性別
3. 幼兒出生年月日：
4. 年齡
5. 民族
6. 班級
7. 家庭住址
8. 家長手機號碼：
9. 家長姓名：
請如實填寫以下信息：如12-22題中任意一條件為“是”，需進行結核菌素皮膚試驗篩查。如有癥狀需進行胸片檢查。 注：需到正規(guī)醫(yī)療機構開具PPD檢查單進行檢查。
10. 一同居住的家庭成了是否有肺結核接觸史
11. 其他人員是否接觸史
12. 接觸時間及地點
13. 幼兒是否曾經患過結核病
14. 幼兒曾經患結核病種類
15. 幼兒近半年來是否有結核病可疑癥狀：咳嗽/或咳痰
16. 幼兒近半年來是否有結核病可疑癥狀：咳血或痰中帶血
17. 幼兒近半年來是否有結核病可疑癥狀：發(fā)熱
18. 幼兒近半年來是否有結核病可疑癥狀：胸痛
19. 幼兒近半年來是否有結核病可疑癥狀：夜間盜汗
20. 幼兒近半年來是否有結核病可疑癥狀：不明原因消瘦
備注：按照河源市衛(wèi)生健康局、市教育局 2026年春季校園托幼機構，新生入學結核病健康工作通知！以上是對幼兒園入學新生進行肺結核患者密切接觸史和肺結核可疑癥狀的問診問卷，請家長們認真填寫好信息后按提交，謝謝配合！??
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