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漣源市白馬鎮(zhèn)留守兒童情況調查問卷
親愛的同學：
你好！為了更深入了解白馬鎮(zhèn)留守兒童的生活、學習情況，以便更好地幫助大家健康成長，我們邀請你填寫這份問卷。問卷不記名，答案無對錯，請根據(jù)實際情況放心填寫。感謝你的支持！
1. 你的性別？
A. 男
B. 女
2. 你的年齡？
A. 6歲以下
B. 6-8歲
C. 9-11歲
D. 12-14歲
E. 15歲及以上
3. 你目前就讀？
A. 小學低年級（1-3年級）
B. 小學高年級（4-6年級）
C. 初中
D. 已輟學/未上學
4. 你父母外出打工的情況是？
A. 父親一人外出
B. 母親一人外出
C. 父母雙方均外出
D. 其他（請說明：）
5. 父母外出打工多長時間了？
A. 半年以內(nèi)
B. 半年到一年
C. 一年到三年
D. 三年以上
6. 目前你和誰一起生活？（主要監(jiān)護人）
A. （外）祖父母
B. 其他親戚
C. 哥哥/姐姐
D. 自己一個人住
E. 其他（請說明：）
7. 監(jiān)護人主要照顧你哪些方面？（可多選）
A. 照顧日常生活（做飯、洗衣等）
B. 督促輔導學習
C. 負責人身安全
D. 進行思想品德教育
E. 基本不管
8. 你需要經(jīng)常幫監(jiān)護人做家務或農(nóng)活嗎？
A. 經(jīng)常做，負擔較重
B. 偶爾做一些
C. 基本不做
9. 家里有人輔導你寫作業(yè)嗎？
A. 有，監(jiān)護人能輔導
B. 有，哥哥/姐姐輔導
C. 沒有，靠自己
D. 沒有，完不成也沒人管
10. 父母外出打工對你的學習有什么影響？
A. 更想念父母，沒心思學習，成績下降
B. 自己要干更多家務，沒時間學習
C. 沒人管，變得更貪玩，成績下降
D. 更獨立自主，學習更努力，成績提高
E. 沒什么影響
11. 你想念在外打工的父母嗎？
A. 非常想念
B. 有時想念
C. 不太想念
D. 無所謂
12. 父母通常隔多久和你聯(lián)系一次？
A. 每天
B. 每周
C. 每月
D. 不固定，想起來才打
E. 很少聯(lián)系
13. 你有心里話最想對誰說？
A. 在外打工的父母
B. 現(xiàn)在的監(jiān)護人
C. 老師
D. 同學/朋友
E. 寫日記
F. 憋在心里誰也不說
14. 你覺得自己的性格是怎樣的？
A. 開朗樂觀
B. 內(nèi)向孤僻
C. 膽小怕事
D. 敏感易怒
E. 和普通孩子一樣
15. 學?；虼謇镉袥]有開展過防溺水、防性侵、防霸凌等安全教育活動？
A. 經(jīng)常開展
B. 偶爾開展
C. 從來沒有
16. 你最希望得到下面哪種關愛？（可多選）
A. 學習輔導（如陽光課堂、作業(yè)輔導）
B. 心理陪伴（談心、陪伴玩耍）
C. 物質幫助（微心愿禮物、助學金）
D. 安全教育活動（防溺水、法治宣講）
E. 其他（請說明：）
再次感謝你的參與！祝你學習進步，天天開心！
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