醫(yī)院職工體重管理調(diào)查問卷
1. 姓名
2. 性別
男
女
3. 年齡
4. 科室
5.
是否有過自我體重管理
是
否
6.
體格指標(biāo)
身高：_____cm
體重：_____kg
腰圍：_____cm
臀圍：_____cm
BMI : ______
BMI計算公式：
體重（
kg
）
/
身高（
m
）
2
7.
體格指標(biāo)
身高：____cm
減重前體重：____kg
減重后體重：_____kg
減重前腰圍：____cm
減重后腰圍：____cm
減重前臀圍：____cm
減重后臀圍：____cm
減重前BMI : _____
減重后BMI : _____
BMI計算公式：
體重（
kg
）
/
身高（
m
）
2
8.
體重管理后各項指標(biāo)是否好轉(zhuǎn)
是
否
未體檢
血壓
血糖
血脂
尿酸
肝功能
脂肪肝
9. 減重后您的精力狀態(tài)如何?
顯著提升，不易疲勞
有所提升
無變化
略有下降
10. 減重后您的睡眠質(zhì)量如何?
顯著改善，入睡快、不易醒
有所改善
無變化
略有變差
11. 減重后您的食欲如何?
更加規(guī)律、消化變好
有所改善
無變化
略有變差
12. 減重后您的身體不適感是否減輕?
是
否
13. 減重后是否出現(xiàn)過頭暈乏力等不適癥狀?
從未出現(xiàn)
偶爾出現(xiàn)
經(jīng)常出現(xiàn)
14. 您對減重效果的滿意度如何?
非常滿意
滿意
一般
不滿意
15. 您是否有體重管理的意愿?
是
否
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