許昌市某三甲醫(yī)院2型糖尿病患者飲食管理現(xiàn)狀及影響因素調(diào)查問卷

尊敬的患者:

您好!我們正在開展一項關(guān)于2型糖尿病患者飲食管理現(xiàn)狀及影響因素的調(diào)查研究。本問卷旨在了解您對糖尿病飲食管理的情況,您的回答對我們的研究至關(guān)重要。問卷采用匿名形式,所有數(shù)據(jù)僅用于學術(shù)研究,嚴格保密。請您根據(jù)自身實際情況如實填寫,感謝您的支持與配合!

1. 您的性別
2. 您的年齡
3. 您的文化程度
4. 您的職業(yè)
5. 您的家庭月人均收入
6. 您的病程(確診2型糖尿病時長)
7. 您是否有糖尿病家族史
8. 您是否合并其他慢性疾病(如高血壓,高血脂等)
9. 您或您的家人是否保持良好健康飲食習慣
10. 您的家人或子女是否注重健康飲食
11. 您之前是否接受或了解過糖尿病健康飲食指導
2型糖尿病患者飲食管理量表
第一部分 糖尿病飲食知識
12. 下列哪些食物對血糖影響較小?
13. 下列哪些食物可適當食用?因其含豐富的膳食纖維,可緩解餐后血糖反應(yīng),增強飽腹感,消除多余油脂.
14. 下列哪些是含淀粉多的食物,食用時應(yīng)減少主食的量?
15. 您可優(yōu)先選擇下列哪些葷菜?
16. 您應(yīng)優(yōu)先選擇下列哪些蔬菜?
17. 每天吃適量的堅果有利于預(yù)防糖尿病血管并發(fā)癥的發(fā)生，下列哪些食物屬于堅果?
18. 饑餓時(非低血糖情況下)下列哪些食物可以優(yōu)先考慮適當食用?
第二部分 您對以下糖尿病飲食的觀點持何種態(tài)度請您根據(jù)自己的真實想法在右邊相應(yīng)位置上打勾(√)
19. 糖尿病飲食信念
  • 非常不贊同
  • 不贊同
  • 不確定
  • 贊同
  • 非常贊同
飲食對血糖影響很大
定時定量進餐有利于血糖穩(wěn)定
高纖維食物能緩解餐后的高血糖反應(yīng)
堅持適當食用健康油脂類食物(如橄欖油、菜籽油、核桃、杏仁、花生等)能夠延緩糖尿病血管并發(fā)癥的發(fā)展
第三部分 根據(jù)您上周飲食情況在右邊相應(yīng)位置上打勾(√)
20. 糖尿病飲食行為
  • 從不
  • 偶爾
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
我用粗糧(糙米、紅薯、燕麥等)替代部分主食
我把淀粉含量高的食物(土豆、山藥、蠶豆等)看作主食加以限制
我每餐都會吃適量的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)(豆腐、牛奶、雞蛋、瘦肉或魚類)
我在運動或外出時攜帶糖果等以防低血糖的發(fā)生
更多問卷 復(fù)制此問卷