灣里社區(qū)老年人居家養(yǎng)老服務需求調(diào)查問卷

尊敬的灣里社區(qū)居民：

您好！為了解本社區(qū)老年人居家養(yǎng)老服務的需求，我們開展本次問卷調(diào)查。您的回答對改善社區(qū)養(yǎng)老服務至關重要，請根據(jù)實際情況填寫。本次調(diào)查采用問卷形式，采集的數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計分析，感謝您的支持與配合！

1. 老人的年齡段:
2. 老人的名字
3. 老人現(xiàn)在住址
4.聯(lián)系電話
5. 老人的居住狀況:
6. 老人的生活自理狀況:
7. 老人目前最需要的服務大類是?（可多選）
8.生活照料類中，您最需要哪些具體服務?（可多選）
9.醫(yī)療保健類中，您最需要哪些具體服務?（可多選）
10.精神慰藉類中，您最需要哪些具體服務?（可多選）
11 .適老化改造類中，您最需要哪些具體服務?（可多選）
12. 您是否愿意為更優(yōu)質(zhì)、個性化的服務支付一定費用?
13. 您對社區(qū)居家養(yǎng)老服務還有什么建議或期待?
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