老年帕金森患者在醫(yī)院-家庭過渡期用藥偏差現狀及影響因素調查問卷

填寫說明：
 
1. 本問卷僅用于科研調查，您的所有個人信息將嚴格保密，僅做整體數據分析，不會泄露給任何第三方，不會影響您的正常治療。
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2. 本問卷無對錯之分，請您根據自己出院后的實際情況如實回答，我們會為您逐一念題，您只需告知我們您的選擇即可，填寫時長約15分鐘。
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3. 您可以隨時終止調查，無需任何理由。
第一部分 一般情況調查表

請在符合您情況的選項□內打√，或在橫線處填寫內容
1. 性別：
2.  民族：
3. 年齡：
4. 婚姻狀況：
5.  文化程度：
6. 是否獨居：
7. 您的主要照顧者是：
8. 您的主要經濟來源是：
9. 您每月用于買藥的平均費用是：
10. 近6個月內，除了帕金森病相關藥物，您還需要服用其他慢性病藥物的數量：
11. 病程時間：
12. 帕金森病嚴重程度（Hoehn?Yahr 分級）：
【第二部分 用藥偏差調查（MDT量表）】

【說明】以下題目請您對照出院時醫(yī)生給您開的正式用藥醫(yī)囑，根據您出院后的實際用藥情況回答。
13. 服藥劑量（有沒有多吃、少吃）【單選題】
14. 藥物種類（有沒有吃錯藥）【單選題】
15. 服藥頻次（有沒有漏吃、多吃次數）【單選題】
16. 服藥時間（有沒有提前、延后太久）【單選題】
17. 服用方法（比如飯前/飯后、吞服/嚼服有沒有錯）【單選題】
18. 用藥偏差原因調查（可多選）
【第三部分 Morisky服藥依從性量表（MMAS-8）】

【說明】請根據您出院后的實際情況，選擇“是”或“否”即可
19. 您是否有忘記服藥的經歷？【單選題】
20. 您是否有時會不注意按時服藥？【單選題】
21. 當您感覺病情好轉時，是否曾自行停止服藥？【單選題】
22. 當您感覺病情加重時，是否曾自行停止服藥？【單選題】
23. 您是否因為藥物的不良反應，自行停止過服藥？【單選題】
24. 您是否覺得要堅持每天按時服藥有困難？【單選題】
25. 您出門或旅行的時候，是否會忘記帶藥？【單選題】
【第四部分 合理用藥自我效能量表（SEAMS）】

【說明】以下題目是評估您在不同情況下，按醫(yī)囑正確吃藥的信心，1=沒信心，2=有一點信心，3=很有信心，請選擇對應的選項
26. 我能準確記住自己的服藥時間和劑量【單選題】
27. 我能正確區(qū)分不同的藥物，不會吃錯【單選題】
28. 我能按醫(yī)生要求的方法（飯前/飯后等）正確服藥【單選題】
29. 就算身體沒有不舒服，我也能堅持按醫(yī)囑吃藥【單選題】
30. 出現輕微不舒服的反應時，我會先問醫(yī)生再決定要不要改藥【單選題】
31. 我能主動向醫(yī)生/護士問清楚我不懂的用藥問題【單選題】
32. 我能妥善保存藥物，保證藥不會變質、失效【單選題】
33. 出門的時候，我能提前準備好藥，按時吃【單選題】
34. 我能記錄自己的用藥情況，及時發(fā)現問題【單選題】
35. 就算很多人提醒我吃藥，我也能按正確的方案吃【單選題】
36. 同時吃多種藥的時候，我能理清吃藥的順序和時間【單選題】
37. 別人讓我自己改藥的時候，我能拒絕，先問醫(yī)生【單選題】
【第五部分 家庭關懷度指數問卷（APGAR）】

【說明】以下題目是評估您的家庭給您的支持情況，1=幾乎沒有，2=有一些，3=很多，請選擇對應的選項
38. 當我遇到困難時，家人會主動幫我（合作度）【單選題】
39. 家人會關注我的病情變化和吃藥情況（成長度）【單選題】
40. 我的家庭能適應我生病后的生活變化（適應度）【單選題】
41. 家人會給我安慰，緩解我吃藥、治病的焦慮（情感度）【單選題】
42. 我能和家人好好說我吃藥遇到的困難（親密度）【單選題】
【第六部分 臨床結局補充調查】
43. 出院后，您有沒有出現過帕金森癥狀突然加重、波動的情況？【單選題】
44. 出院后，您有沒有因為帕金森病相關的問題，再次去醫(yī)院急診/住院？【單選題】
45. 您對出院時醫(yī)生/護士給您的用藥指導滿不滿意？【單選題】
46. 您希望獲得哪些用藥相關的幫助？（可多選）
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