蘭州市老年腦卒中患者住院康復(fù)治療期睡眠質(zhì)量及影響因素調(diào)查問(wèn)卷

填寫規(guī)則

除特別說(shuō)明外，均以“過(guò)去7天（住院期間）”為準(zhǔn)。

如您不確定具體次數(shù)，可按“最接近的選項(xiàng)”作答。

任何條目均可選擇“不適用/不愿回答”。

問(wèn)卷編號(hào)
一、基本信息與疾病/治療概況
A1 您的性別
A2 您的年齡(歲)
A3 您的文化程度是
A4 婚姻狀況
A5 居住情況（發(fā)病前）
A6 卒中類型（可由病歷填寫）
A7 發(fā)病至今時(shí)間為
A8 病房類型為
A9 夜間主要陪護(hù)為
A10 主要影響行動(dòng)的問(wèn)題（多選）
二、住院康復(fù)期睡眠質(zhì)量模塊（每題0–3分）
SQ1 主觀睡眠質(zhì)量:總體來(lái)說(shuō)，過(guò)去7天您的睡眠質(zhì)量如何?
SQ2 入睡困難:您上床后通常需要多久才能入睡?
SQ3 睡眠時(shí)長(zhǎng):您每晚實(shí)際睡著的時(shí)間大約是?
SQ4 夜間覺(jué)醒頻次:您每晚醒來(lái)的次數(shù)大約是?（不含起床準(zhǔn)備出門前的醒來(lái)）
SQ5 早醒:您是否比計(jì)劃時(shí)間早醒且難以再次入睡?
SQ6 夜間睡眠被打斷的嚴(yán)重程度:過(guò)去7天，夜間被打斷后“再入睡困難”的程度
SQ7 睡眠恢復(fù)感:早晨醒來(lái)后，您感覺(jué)睡眠是否“恢復(fù)精神”?
SQ8 白天功能受影響:因睡不好，白天康復(fù)訓(xùn)練/交流/注意力受到影響的程度
SQ9 日間嗜睡:白天出現(xiàn)“打盹/控制不住想睡”的頻率
SQ10 助眠藥/助眠措施使用:過(guò)去7天您是否使用過(guò)任何助眠藥物或明顯助眠手段（如鎮(zhèn)靜催眠藥、安神藥、特殊耳塞眼罩等）?
三、影響因素模塊
E 病房環(huán)境與同室干擾
  • 0=從不/沒(méi)有
  • 1=偶爾/輕度
  • 2=有時(shí)/中度
  • 3=經(jīng)常/較重
  • 4=幾乎每天/很重
  • 不適用/不愿回答
E1 夜間噪聲:夜間噪聲（說(shuō)話、走動(dòng)、設(shè)備報(bào)警等）影響您入睡/睡眠的程度。
E2 夜間光照:夜間燈光（走廊燈、護(hù)理燈、屏幕光）影響您睡眠的程度。
E3 溫度與舒適:病房溫度/被褥/床墊不舒適影響睡眠的程度。
E4 同室干擾:同室病友打鼾、起夜、打電話等影響睡眠的程度。
N 夜間護(hù)理與醫(yī)療流程
  • 0=從不/沒(méi)有
  • 1=偶爾/輕度
  • 2=有時(shí)/中度
  • 3=經(jīng)常/較重
  • 4=幾乎每天/很重
  • 不適用/不愿回答
N1 夜間測(cè)量生命體征/抽血/給藥打擾頻率。
N2 設(shè)備報(bào)警或醫(yī)護(hù)溝通聲打擾頻率。
N3 夜間因治療/檢查安排導(dǎo)致睡眠被迫改變（如晚間影像、治療延后）程度。
N4 您是否知道“夜間盡量不打擾”的可協(xié)商安排（如集中操作時(shí)間窗）?
S 軀體癥狀負(fù)擔(dān)
  • 0=從不/沒(méi)有
  • 1=偶爾/輕度
  • 2=有時(shí)/中度
  • 3=經(jīng)常/較重
  • 4=幾乎每天/很重
  • 不適用/不愿回答
S1 夜間疼痛影響睡眠程度。
S2 夜間肢體痙攣/抽筋/麻木影響睡眠程度。
S3 夜間咳嗽/呼吸不適影響睡眠程度。
S4 夜間尿意/失禁導(dǎo)致起夜影響睡眠程度。
S5 夜間吞咽不適/嗆咳或反流影響睡眠程度。
P 情緒與擔(dān)憂
  • 0=從不/沒(méi)有
  • 1=偶爾/輕度
  • 2=有時(shí)/中度
  • 3=經(jīng)常/較重
  • 4=幾乎每天/很重
  • 不適用/不愿回答
P1 過(guò)去7天，我感到心情低落/興趣下降。
P2 過(guò)去7天，我感到緊張、擔(dān)心或難以放松。
P3 過(guò)去7天，我經(jīng)常擔(dān)心康復(fù)效果或擔(dān)心再次卒中而影響入睡。
P4 過(guò)去7天，我感到孤獨(dú)或缺少支持。
R 康復(fù)訓(xùn)練與白天活動(dòng)安排
  • 0=從不/沒(méi)有
  • 1=偶爾/輕度
  • 2=有時(shí)/中度
  • 3=經(jīng)常/較重
  • 4=幾乎每天/很重
  • 不適用/不愿回答
R1 當(dāng)日康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度讓我在夜間感到過(guò)度疲勞或不適。
R2 康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間安排（過(guò)晚/過(guò)早）影響我當(dāng)晚睡眠。
R3 白天活動(dòng)量不足（久臥/少活動(dòng)）讓我夜間難以入睡或白天嗜睡。
R4 午睡習(xí)慣（午睡過(guò)久/過(guò)晚）影響我夜間睡眠。
B 睡眠呼吸障礙與夜間缺氧風(fēng)險(xiǎn)（篩查）
  • 0=從不/沒(méi)有
  • 1=偶爾/輕度
  • 2=有時(shí)/中度
  • 3=經(jīng)常/較重
  • 4=幾乎每天/很重
  • 不適用/不愿回答
B1 打鼾情況:同室者/家屬提示我夜間經(jīng)常打鼾。
B2 憋醒情況:我曾在夜間出現(xiàn)“憋氣/喘醒/窒息感”。
B3 白天困倦:即使夜間睡夠，也常覺(jué)得白天很困。
B4 醫(yī)生是否告知我可能存在睡眠呼吸問(wèn)題?
M 藥物與物質(zhì)因素
  • 0=從不/沒(méi)有
  • 1=偶爾/輕度
  • 2=有時(shí)/中度
  • 3=經(jīng)常/較重
  • 4=幾乎每天/很重
  • 不適用/不愿回答
M1 晚間利尿藥/含咖啡因飲品/刺激性藥物影響睡眠程度。
M2 鎮(zhèn)靜催眠藥使用后第二天“頭暈/反應(yīng)慢”影響康復(fù)訓(xùn)練程度。
M3 多種藥物使用讓我擔(dān)心副作用而影響睡眠程度。
C 支持與溝通
  • 0=從不/沒(méi)有
  • 1=偶爾/輕度
  • 2=有時(shí)/中度
  • 3=經(jīng)常/較重
  • 4=幾乎每天/很重
  • 不適用/不愿回答
C1 我得到足夠的睡眠健康教育（例如睡眠衛(wèi)生、放松方法）。
C2 醫(yī)護(hù)人員愿意與我協(xié)商夜間減少不必要打擾。
C3 家屬/陪護(hù)能幫助我營(yíng)造安靜與安全的睡眠環(huán)境。
C4 我知道如睡眠長(zhǎng)期不好可以獲得進(jìn)一步轉(zhuǎn)診/評(píng)估（睡眠門診/呼吸評(píng)估/心理支持）。
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