南寧市興寧區(qū)平云路北段小學(xué)2026年春季學(xué)期學(xué)生心理調(diào)查問卷

尊敬的家長：您好！學(xué)校非常關(guān)注每位孩子的心理健康，為及時了解孩子的心理動態(tài)，現(xiàn)需要家長根據(jù)自己對孩子情況的了解填寫問卷。本次調(diào)查將對您所填寫的內(nèi)容進(jìn)行嚴(yán)格保密！請家長根據(jù)您孩子的真實(shí)情況勾選。感謝您對學(xué)校心理健康教育工作的支持與配合！

1. 孩子姓名：

2. 孩子性別：

男女

3. 年級：

一年級1班一年級2班一年級3班一年級4班一年級5班二年級1班二年級2班二年級3班二年級4班二年級5班三年級5班三年級6班三年級7班三年級8班三年級9班四年級1班五年級1班六年級1班

4. 您孩子的家庭情況是：

孩子屬于留守學(xué)生孩子屬于單親家庭孩子與父母不同住孩子父母離異孩子與父母長期分居孩子屬于重組家庭孩子是獨(dú)生子女孩子屬于家庭不完整以上均不是

5. 您現(xiàn)在與孩子的親子關(guān)系如何？

非常融洽，更加親密關(guān)系較以前有所改善和往常一樣偶爾吵架，但能很快改善矛盾更多了，關(guān)系變緊張

6. 開學(xué)后，您孩子的情緒狀態(tài)是

焦慮恐慌低落、沮喪煩躁、易怒無助、迷茫平靜愉快興奮對生活感到無趣、無聊孤獨(dú)、自我封閉其他

7. 您孩子是否被醫(yī)院診斷為以下心理疾??？（以醫(yī)院診斷為準(zhǔn)）

多動癥或注意力缺陷障礙（ADHD）自閉癥或阿斯伯格綜合癥強(qiáng)迫癥抑郁癥或抑郁狀態(tài)焦慮癥神經(jīng)衰弱恐怖癥精神病性障礙人格障礙反應(yīng)性精神障礙心理生理障礙其他精神疾病疑似心理異常以上均無

8. 您的孩子近三個月內(nèi)是否有嚴(yán)重暴力行為？

是否

9. 您的孩子近三個月內(nèi)是否有過嚴(yán)重的傷害身體的行為？

是否

10. 您的孩子近三個月內(nèi)是否遭遇家庭暴力？

是否

11. 您的孩子近三個月內(nèi)是否有自殺傾向或行為？

是否

12. 近三個月內(nèi)，您與孩子的主要親子矛盾集中在哪些方面？

學(xué)習(xí)與作業(yè)電子產(chǎn)品或網(wǎng)絡(luò)的使用作息時間運(yùn)動鍛煉家務(wù)分配休閑娛樂其他

13. 為了更好地助力孩子，您希望我們在這個學(xué)期開展哪類的心理課程？

親子溝通類情緒管理類人際交往類學(xué)習(xí)動力激發(fā)類注意力訓(xùn)練類思維訓(xùn)練類自我認(rèn)知類行為習(xí)慣類其他

如需要，請撥打心理熱線，全國統(tǒng)一心理援助熱線12356、青少年心理服務(wù)咨詢熱線12355、南寧市未成年人心理健康輔導(dǎo)中心咨詢熱線0771-2628005、南寧心理援助熱線0771-3290001。

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