生命花園 · 普拉提體驗(yàn)課預(yù)約登記表

親愛(ài)的朋友，歡迎你來(lái)到「生命花園」。這份問(wèn)卷只需3-5分鐘，卻能讓我們第一次見(jiàn)面時(shí)，把更多時(shí)間留給真正的身體對(duì)話。你的信息僅用于教學(xué)參考，不會(huì)外泄隱私。

1. 您的姓名：

2. 您的性別：

男女

3. 出生年月：

4. 手機(jī)號(hào)碼：

5. 身高/體重：

身高：
體重：

6. 你之前是否有運(yùn)動(dòng)習(xí)慣？

從沒(méi)練過(guò)偶爾練（不規(guī)律）有固定運(yùn)動(dòng)習(xí)慣（每周1-2次）長(zhǎng)期規(guī)律訓(xùn)練（每周3次以上）

7. 你主要接觸過(guò)哪些運(yùn)動(dòng)？

普拉提瑜伽健身/力量訓(xùn)練跑步/有氧舞蹈/體操球類/搏擊類其他：幾乎沒(méi)有運(yùn)動(dòng)經(jīng)驗(yàn)

8. 近3個(gè)月的運(yùn)動(dòng)頻率：

幾乎不練
每周1次左右
每周2-3次
每周4次以上

力量性運(yùn)動(dòng)：

有氧運(yùn)動(dòng)：

9. 你的日均久坐時(shí)長(zhǎng)大約是？

< 4小時(shí)4-6小時(shí)6-8小時(shí)8小時(shí)以上

10. 你的工作/生活狀態(tài)更接近以下哪種？

長(zhǎng)期伏案/久坐辦公需要長(zhǎng)時(shí)間站立體力勞動(dòng)為主自由活動(dòng)/不固定

11. 你目前的飲食情況更接近以下哪種描述？

正常飲食，三餐規(guī)律飲食不規(guī)律（經(jīng)常不吃早餐/晚宵夜）有控制飲食（少油少糖、減脂餐）容易暴飲暴食/情緒性進(jìn)食特殊飲食（素食/生酮/間歇性斷食等）：

12. 你是否有以下飲食習(xí)慣？

常喝含糖飲料/奶茶愛(ài)吃零食/宵夜主食攝入偏多蔬菜攝入偏少蛋白質(zhì)攝入不足飲水不足以上均無(wú)

13. 你最近的睡眠情況大概是？

睡眠充足（7-8小時(shí)/天），質(zhì)量好時(shí)長(zhǎng)足夠但睡得不沉/多夢(mèng)睡眠不足（<6小時(shí)）入睡困難/容易醒睡眠極不規(guī)律（熬夜/輪班）

14. 是否有以下特殊情況？

孕產(chǎn)相關(guān)脊柱/關(guān)節(jié)問(wèn)題內(nèi)科/慢性病手術(shù)史女性健康（如盆底肌、子宮、乳腺、腹直肌等）其他以上均無(wú)

15. 請(qǐng)選擇孕產(chǎn)相關(guān)情況：

懷孕產(chǎn)后備孕哺乳期

16. 當(dāng)前孕期：____周

17. 孕期是否有以下情況？

胎盤低置前置胎盤以上均無(wú)不清楚/未檢查

18. 產(chǎn)后：____個(gè)月

19. 生產(chǎn)情況：

順產(chǎn)剖腹產(chǎn)順轉(zhuǎn)剖未生產(chǎn)過(guò)（如選擇“產(chǎn)后”但未生產(chǎn)，請(qǐng)重新核對(duì)）

20. 請(qǐng)選擇脊柱/關(guān)節(jié)問(wèn)題：

頸椎反弓頸椎強(qiáng)直腰椎間盤突出腰椎間盤膨出脊柱側(cè)彎肩袖損傷/肩周炎膝蓋疼痛/半月板損傷髖關(guān)節(jié)不適足踝問(wèn)題

21. 請(qǐng)選擇內(nèi)科/慢性病：

高血壓心臟病糖尿病甲狀腺疾病哮喘/呼吸系統(tǒng)疾病無(wú)

22. 請(qǐng)選擇手術(shù)史：

近期手術(shù)既往手術(shù)史無(wú)

23. 近期手術(shù)時(shí)間：____年____月

24. 既往手術(shù)時(shí)間：____年____月

25. 請(qǐng)選擇女性健康問(wèn)題：

漏尿盆底肌高張盆底肌無(wú)力子宮脫垂直腸脫垂陰道前壁膨出陰道后壁膨出腹直肌分離子宮肌瘤乳腺疾病

26. 其他特殊情況說(shuō)明：

27. 最近一周，你更多是以下哪種狀態(tài)？

緊繃、焦慮、腦子停不下來(lái)疲憊、無(wú)力、提不起勁兩者交替，狀態(tài)起伏大比較平衡

28. 具體描述：

29. 你目前最大的困擾是？

康復(fù)/緩解不適體態(tài)調(diào)整塑形/減脂身心放松運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)其他

30. 請(qǐng)選擇你目前最希望緩解的不適或康復(fù)部位：

肩頸僵硬/酸痛上背部不適腰酸背痛骨盆區(qū)域不適膝蓋疼痛足底不適頸椎問(wèn)題（反弓/強(qiáng)直等）腰椎問(wèn)題（突出/膨出等）脊柱側(cè)彎肩袖損傷/肩周炎髖關(guān)節(jié)不適足踝問(wèn)題漏尿/盆底肌問(wèn)題腹直肌分離其他：

31. 請(qǐng)選擇體態(tài)調(diào)整的具體問(wèn)題：

頭前伸/富貴包斜方肌大/厚圓肩駝背高低肩骨盆前傾/后傾胃凸/肋骨外翻拜拜肉水桶腰/沒(méi)腰線小肚子大X型腿O型腿小腿外翻/小腿粗假胯寬/臀部下塌

32. 請(qǐng)選擇塑形/減脂的具體目標(biāo)：

整體減脂核心/馬甲線臀部塑形手臂/背部線條改善水腫

33. 請(qǐng)選擇身心放松的具體目標(biāo)：

釋放壓力改善睡眠調(diào)節(jié)情緒緩解焦慮

34. 請(qǐng)選擇運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)的具體目標(biāo)：

提升體能改善運(yùn)動(dòng)模式預(yù)防損傷

35. 你希望通過(guò)普拉提達(dá)成的長(zhǎng)期目標(biāo)是？

改善體態(tài)、挺拔身姿減脂塑形、身材緊致緩解身體疼痛/不適提升核心力量、運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)放松身心、調(diào)節(jié)情緒產(chǎn)后恢復(fù)備孕其他：

36. 你希望此次體驗(yàn)課重點(diǎn)訓(xùn)練的部位？

上肢：肩背、手臂下肢：臀部、腿部排列脊柱：頸椎、胸椎、腰椎核心：腹橫肌、盆底肌、膈肌、多裂肌

37. 你希望的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是？

低（舒緩放松、拉伸為主）中（穩(wěn)定控制、激活深層）高（挑戰(zhàn)極限、虐一點(diǎn)）

38. 你希望通過(guò)此次體驗(yàn)課獲得的身體感受？

身姿挺拔：脊椎延展、肩背舒展關(guān)節(jié)靈活：活動(dòng)范圍擴(kuò)大、動(dòng)作流暢深層肌肉喚醒：腹部、臀部深層肌肉被激活即時(shí)疼痛減輕：針對(duì)不適部位緩解（適用于有康復(fù)需求的朋友）突破身體極限：挑戰(zhàn)自我、增強(qiáng)信心情緒放松：釋放壓力、內(nèi)心平靜思維清晰：注意力集中、反應(yīng)敏捷全身拉伸：筋膜放松、水腫改善

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