社區(qū)2型糖尿病患者用藥依從性與自我管理能力調(diào)查問(wèn)卷

一、調(diào)查對(duì)象基本信息
1. 性別：
2.  年齡：
3. 文化程度：
4. 患病時(shí)長(zhǎng)：
5. 婚姻狀況：
6. 職業(yè)狀態(tài)：
7. 月收入水平
8. 8. 是否合并其他慢性病（如高血壓、冠心病等）：□ 是 □ 否 （若選是，可簡(jiǎn)要填寫：______）
9. 用藥種類：
二、用藥依從性調(diào)查（請(qǐng)根據(jù)自身用藥情況如實(shí)選擇）
10. 請(qǐng)您判斷以下描述與您的實(shí)際情況是否相符：
  • 完全不符
  • 基本不符
  • 不確定
  • 基本相符
1. 我能嚴(yán)格按照醫(yī)生的囑咐，按時(shí)服用降糖藥物/注射胰島素
2. 我能按照規(guī)定的劑量服用藥物/注射胰島素，不擅自加量、減量
3. 即使感覺血糖控制良好、身體無(wú)不適，我也會(huì)堅(jiān)持用藥
4. 我不會(huì)因?yàn)橥浄?注射胰島素，而在下一次擅自加倍劑量
5. 當(dāng)藥物快用完時(shí)，我會(huì)及時(shí)去社區(qū)醫(yī)院、藥店購(gòu)買或復(fù)診開藥
6. 我不會(huì)因?yàn)閾?dān)心藥物副作用，而擅自停藥或更改用藥方案
7. 我能根據(jù)醫(yī)生的建議，在飲食、運(yùn)動(dòng)調(diào)整后，配合規(guī)律用藥
11.  您是否有過(guò)擅自停藥、漏藥、更改用藥劑量的情況？
12.  若有上述情況，主要原因是（可多選）：
三、自我管理能力調(diào)查（請(qǐng)根據(jù)自身實(shí)際情況如實(shí)選擇）
13. 請(qǐng)您判斷以下描述與您的實(shí)際情況是否相符：
  • 完全不符
  • 基本不符
  • 不確定
  • 基本相符
1. 我會(huì)定期監(jiān)測(cè)自己的血糖（如空腹、餐后2小時(shí)），并記錄結(jié)果
2. 我能遵循醫(yī)生或營(yíng)養(yǎng)師的建議，控制飲食（如控制主食量、少吃高糖高脂食物）
3. 我會(huì)堅(jiān)持進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉（如散步、太極、慢跑等），每周至少3次
4. 我會(huì)主動(dòng)了解2型糖尿病的相關(guān)知識(shí)（如病因、并發(fā)癥、護(hù)理方法等）
5. 我能保持規(guī)律的作息，避免熬夜、過(guò)度勞累
6. 我會(huì)控制體重，避免超重或肥胖
7. 當(dāng)出現(xiàn)血糖異常（過(guò)高或過(guò)低）時(shí)，我知道如何緊急處理或及時(shí)就醫(yī)
8. 我能保持良好的心態(tài)，積極面對(duì)糖尿病，不焦慮、不悲觀
14.  您獲取糖尿病相關(guān)知識(shí)的主要途徑（多選題）：
15. 您是否參加過(guò)社區(qū)組織的糖尿病自我管理培訓(xùn)？
四、補(bǔ)充調(diào)查
16. 您認(rèn)為提高您自我管理能力最需要的幫助是：______
17. 您認(rèn)為提高您自我管理能力最需要的幫助是：______
18. 3. 您認(rèn)為提高您自我管理能力最需要的幫助是：______
問(wèn)卷到此結(jié)束！再次衷心感謝您抽出寶貴時(shí)間完成本次調(diào)查，祝您身體健康、生活愉快！
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