親子/家庭咨詢預(yù)約登記表（2026）

您好，這里是青木森林心理空間，歡迎預(yù)約家庭咨詢，這個(gè)問(wèn)卷旨在了解您的家庭狀況和一些個(gè)人情況，這些信息可能對(duì)咨詢很有幫助，感謝您的配合。

1. 您的稱呼或昵稱
2. 您的微信聯(lián)系方式
3. 您的年齡
4. 您希望進(jìn)行哪種咨詢？
5. 您的婚姻關(guān)系狀態(tài)
6. 以下哪種描述最符合您目前的親密關(guān)系狀態(tài)
7. 您與伴侶是否居住在一起
8. 您與伴侶目前的親密關(guān)系持續(xù)時(shí)間是？
9. 您與主要家庭成員的關(guān)系情況？
10. 如果請(qǐng)您給現(xiàn)在的伴侶關(guān)系滿意度打分，您會(huì)打幾分？
11. 如果請(qǐng)您給現(xiàn)在的親子關(guān)系滿意度打分，您會(huì)打幾分？
12. 您當(dāng)前和過(guò)去參加心理咨詢的情況？
13. 您是否曾經(jīng)或目前有精神科的診斷？
14. 您的家庭成員是否有精神科的診斷？
15. 您或家庭成員是否正在或曾經(jīng)服用精神科藥物？
16. 現(xiàn)在以及過(guò)去三個(gè)月，您或家庭成員是否存在自殺的想法、計(jì)劃和行為？
17. 現(xiàn)在以及過(guò)去三個(gè)月，您或家庭成員是否存在傷害他人的想法、計(jì)劃和行為？
18. 現(xiàn)在以及過(guò)去三個(gè)月，您或家庭成員是否存在自傷的想法、計(jì)劃和行為？
19. 您對(duì)家庭咨詢的期待，希望解決的問(wèn)題有哪些
20. 您比較方便的咨詢時(shí)間（比如周末、工作日晚間，具體到幾點(diǎn)更佳）
21. 您希望的咨詢方式
22. 您日常居住所在城市
23. 其它需要補(bǔ)充的情況
更多問(wèn)卷 復(fù)制此問(wèn)卷