安順市第六小學(xué)學(xué)生家庭基本情況及學(xué)生心理情況調(diào)查

尊敬的家長(zhǎng):

您們好!我是班主任老師。非常幸運(yùn)能和這一群可愛(ài)的孩子相遇，為了更好的了解學(xué)生，幫助學(xué)生實(shí)現(xiàn)接下來(lái)的學(xué)業(yè)目標(biāo)和理想，做一個(gè)陽(yáng)光少年，特做本次問(wèn)卷。敬請(qǐng)各位家長(zhǎng)和孩子客觀、真實(shí)地填寫本次問(wèn)卷。感謝您的配合!

一、家庭基本情況篇（家長(zhǎng)填寫））

1. 年級(jí)

請(qǐng)選擇

2. 姓名

3. 學(xué)生性別：

男女

4. 家庭類型

普通雙親家庭單親家庭重組家庭獨(dú)生子女留守兒童烈士子女建檔立卡脫貧戶低保戶突發(fā)嚴(yán)重困難戶（詳細(xì)情況請(qǐng)?jiān)谙路阶屑?xì)說(shuō)明）孤兒殘疾學(xué)生

5. 孩子有幾個(gè)親兄弟姐妹？

6. 寒假期間是否出現(xiàn)家庭重大變故

父母離異重要人員離世其他一切正常

7. 家庭生活結(jié)構(gòu)：

孩子和父母一起生活孩子和父親一起生活孩子和母親一起生活孩子和爺爺奶奶或外公外婆一起生活孩子和其他親戚一起生活孩子和父母、老人一起生活

8. 孩子的生活、教育主要由誰(shuí)管

父母一起母親父親爺爺奶奶或外公外婆其他親戚

9. 父母與孩子每周陪伴的時(shí)間

幾乎每天4天以上父母長(zhǎng)期在外地其他

10. 孩子是何種性格？

11. 孩子特長(zhǎng)與愛(ài)好

唱歌跳舞樂(lè)器演奏（請(qǐng)?jiān)谄渌⒚鞲鞣N樂(lè)器）體育（籃球、游泳、足球、羽毛球、跳遠(yuǎn)、短跑……）（請(qǐng)?jiān)谄渌⒚黜?xiàng)目）朗讀、主持書法、繪畫其他

12. 孩子能否專注地完成一件事（看書、寫字、畫畫等），能安靜地坐多長(zhǎng)時(shí)間？

不能專注地做一件事安靜地坐10-15分鐘安靜地坐20-25分鐘安靜地坐30分鐘以上

13. 孩子在家的學(xué)習(xí)情況。

回家能自覺(jué)完成家庭作業(yè)，自主學(xué)習(xí)，不需要督促。需要家長(zhǎng)督促才能完成作業(yè)，從不自覺(jué)完成作業(yè)。回家需要家長(zhǎng)輔導(dǎo)完成作業(yè)，督促孩子學(xué)習(xí)。

14. 孩子在家使用手機(jī)或電子設(shè)備情況

不用提醒合理使用提醒后合理使用提醒后還是不聽(tīng)管教在家基本不玩

15. 孩子在家聽(tīng)話程度

很聽(tīng)話比較聽(tīng)話不聽(tīng)話非常不聽(tīng)話

16. 孩子是否能獨(dú)立收拾書包、筆袋，會(huì)不會(huì)擦桌子掃地，在家會(huì)不會(huì)幫助家長(zhǎng)做家務(wù)？

17. 孩子上學(xué)后，您最關(guān)注的是孩子哪方面的成長(zhǎng)和進(jìn)步？

18. 如果孩子在校犯了錯(cuò)誤，您的態(tài)度是？

訓(xùn)斥打罵抱怨學(xué)校、老師主動(dòng)與老師聯(lián)系，積極處理其它

19. 家長(zhǎng)希望老師對(duì)孩子

嚴(yán)格要求，嚴(yán)師出高徒。民主作風(fēng)，點(diǎn)到為止。鼓勵(lì)為主，減少批評(píng)。其他

二、學(xué)生心理情況篇（家長(zhǎng)與學(xué)生共同填寫）

20. 面對(duì)開(kāi)學(xué)，你是否出現(xiàn)過(guò)以下“開(kāi)學(xué)焦慮癥”現(xiàn)象?

還留戀在假期無(wú)憂無(wú)慮的生活之中，一想起上學(xué)，心里多少有點(diǎn)不樂(lè)意。在寒假里作息時(shí)間完全打亂了，飲食也沒(méi)有了規(guī)律等，想到上學(xué)，就會(huì)難受。表現(xiàn)出焦慮、抗拒、情緒暴躁、精力不集中現(xiàn)象。在身體狀兄上表現(xiàn)出胃痛、失眠、易疲倦等癥狀。沒(méi)有以上狀況。

21. 假期中，一般情況下，你每天的平均學(xué)習(xí)時(shí)長(zhǎng)大約為

半小時(shí)以內(nèi)半小時(shí)到1小時(shí)2小時(shí)以內(nèi)2小時(shí)以上不是天天學(xué)習(xí)，每天的學(xué)習(xí)時(shí)長(zhǎng)沒(méi)有規(guī)律。

22. 假期中，一般情況下你每天的平均運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)大約是

半小時(shí)以內(nèi)半小時(shí)到1小時(shí)1小時(shí)以上沒(méi)有規(guī)律。

23. 假期中，你每天平均使用電子休閑產(chǎn)品休閑、娛樂(lè)的時(shí)長(zhǎng)大約為

半小時(shí)以內(nèi)半小時(shí)到1小時(shí)2小時(shí)以內(nèi)有時(shí)間就玩。

24. 你一般如何度過(guò)在家的閑暇時(shí)間?(按所花時(shí)間從高到底排序，至少選三項(xiàng))

看電視追劇看書陪伴家人上網(wǎng)聊天、打游戲、刷抖音運(yùn)動(dòng)畫畫、彈琴等藝術(shù)活動(dòng)養(yǎng)寵物關(guān)注新聞

25. 最近一段時(shí)間的睡眠情況如何

經(jīng)常失眠偶爾失眠正常

26. 你的計(jì)劃完成情況如何?

沒(méi)有制定計(jì)劃。基本沒(méi)執(zhí)行，對(duì)自己很失望。部分完成，不太滿意。基本完成，比較滿意。有序完成，非常滿意。

27. 如果遇到不會(huì)的題目你會(huì)如何處理?

問(wèn)老師問(wèn)同學(xué)問(wèn)家長(zhǎng)自己上網(wǎng)查空著不做

28. 你覺(jué)得你最近的心理狀況如何?

非常好有點(diǎn)小困惑問(wèn)題很多，特別煩惱有心理疾病保密

29. 如果狀態(tài)不好,你會(huì)向誰(shuí)求助?

家人好朋友網(wǎng)友老師熱線電話悶在心里，不和任何人說(shuō)

30. 假期里，你和父母的關(guān)系如何？

非常和諧偶爾有爭(zhēng)吵，但大部分時(shí)間相處融洽。經(jīng)常吵架、冷戰(zhàn)。除了吵架，還有肢體沖突。

31. 對(duì)開(kāi)學(xué)后的學(xué)習(xí)和生活。你有擔(dān)心和顧慮嗎?

沒(méi)有有

32. 近期是否有影響你的重大挫折

無(wú)有

33. 開(kāi)學(xué)后，你認(rèn)為自己是否需要心理疏導(dǎo)?

非常需要比較需要不需要，自己可以調(diào)節(jié)無(wú)所謂

34. 如果開(kāi)學(xué)后學(xué)校要組織心理疏導(dǎo),你希望以怎樣的形式進(jìn)行?

專題講座團(tuán)體活動(dòng)專題心理課個(gè)別輔導(dǎo)無(wú)所謂

35. 如果開(kāi)學(xué)后開(kāi)展心理疏導(dǎo)，你希望涉及哪些方面的內(nèi)容?

我覺(jué)得可以自行調(diào)節(jié)，不需要心理疏導(dǎo)和爸爸媽媽怎樣和諧相處怎樣調(diào)整自己的不良情緒學(xué)習(xí)問(wèn)題，如考試焦慮、注意力不集中等。同伴關(guān)系師生關(guān)系心理疾病

36. 面對(duì)開(kāi)學(xué)，你是否出現(xiàn)過(guò)以下“開(kāi)學(xué)焦慮癥”現(xiàn)象?

感謝你認(rèn)真填寫這份問(wèn)卷，你的回答對(duì)我們非常重要。請(qǐng)記得，無(wú)論你遇到什么困難，老師和同學(xué)們都會(huì)在這里支持你。讓我們一起迎接新學(xué)期，開(kāi)啟新的旅程吧!

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