西安市大學生心理狀態(tài)與口腔健康相關生活質(zhì)量調(diào)查問卷

尊敬的受訪者：您好！本問卷旨在了解西安市大學生的心理健康狀況與口腔健康對生活質(zhì)量的影響。本問卷采用匿名填寫方式，收集的數(shù)據(jù)僅用于學術統(tǒng)計分析，請您放心填寫。問卷大約需要5-10分鐘完成，您的真實回答對本研究至關重要。感謝您的支持與配合！
1. 性別
2. 年齡
3. 年級
4. 專業(yè)類別
5. 戶口所在地
6. 父親的最高教育程度
7. 母親的最高教育程度
8. 家庭人均月收入（元）
9. 根據(jù)您在過去一周（包括今天）的感受，選擇最符合您情況的選項。
  • 無 (0分)
  • 輕度 (1分)
  • 中度 (2分)
  • 重度 (3分)
感到害怕，好像某些可怕的事情即將發(fā)生
感到手或腳發(fā)麻或刺痛
心跳加快或心悸
感到虛弱、乏力或容易疲倦
感到頭暈、頭昏或暈倒
出汗（不因天氣熱或運動引起）
難以呼吸
恐懼感
感到手抖或顫動
感到頭重腳輕
感到惡心或胃部不適
感到害怕失控
呼吸急促或窒息感
感到周圍事物不真實
感到手腳發(fā)熱或發(fā)冷
胸部疼痛或不適
感到驚恐
面部潮紅
難以集中注意力，腦子一片空白
感到緊張、不安或煩躁
感到要哭出來
10. 根據(jù)您在過去兩周（包括今天）的感受，選擇最符合您情況的選項。
  • 0分
  • 1分
  • 2分
  • 3分
悲傷感
悲觀
失敗感
不滿
罪惡感
自我懲罰
自厭
自殺意念
哭泣
易怒
興趣喪失
決策困難
形象改變
工作困難
睡眠改變
疲勞感
食欲改變
體重改變
軀體癥狀
性欲改變
11. 請根據(jù)您在過去一年中，口腔問題對您生活造成影響的頻率進行選擇。
  • 從不 (0分)
  • 很少 (1分)
  • 有時 (2分)
  • 經(jīng)常 (3分)
  • 總是 (4分)
因為牙齒、假牙或口腔問題感到疼痛
因為牙齒、假牙或口腔問題感到敏感
因為牙齒、假牙或口腔問題感到不舒適
因為牙齒、假牙或口腔問題感到外觀不好
因為牙齒、假牙或口腔問題感到自信心受挫
因為牙齒、假牙或口腔問題感到社會接觸受限
因為牙齒、假牙或口腔問題感到味覺受限
因為牙齒、假牙或口腔問題感到進食受限
因為牙齒、假牙或口腔問題感到睡眠受限
因為牙齒、假牙或口腔問題感到情緒受限
因為牙齒、假牙或口腔問題感到飲食受限
因為牙齒、假牙或口腔問題感到無法放松
因為牙齒、假牙或口腔問題感到無法工作
因為牙齒、假牙或口腔問題感到言語受限
更多問卷 復制此問卷