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社區(qū)慢性病患者健康管理調(diào)查問卷
尊敬的居民朋友:
您好！為了解社區(qū)慢性病患者健康管理現(xiàn)狀，提高社區(qū)慢性病防治服務(wù)水平，我們開展本次問卷調(diào)查。本問卷采用匿名形式，所有數(shù)據(jù)僅用于學(xué)術(shù)研究與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改進(jìn)，嚴(yán)格保密個人信息，請您根據(jù)實際情況如實填寫。感謝您的支持與配合！
您的性別:
A. 男
B. 女
您的年齡:
A. 45 歲及以下
B. 46~55 歲
C. 56~65 歲
D. 66~75 歲
E. 76 歲及以上
您的文化程度:
A. 文盲 / 半文盲
B. 小學(xué)
C. 初中
D. 高中 / 中專
E. 大專及以上
您的職業(yè)狀況:
A. 機(jī)關(guān) / 事業(yè)單位人員
B. 企業(yè)職工
C. 個體 / 自由職業(yè)
D. 農(nóng)民
E. 離退休人員
F. 家務(wù)勞動者
G. 無業(yè) / 失業(yè)
H. 其他（請注明）
您是否被確診以下慢性病
高血壓
糖尿病
冠心病
腦卒中/腦梗后遺癥
慢阻肺
關(guān)節(jié)炎
腫瘤
無慢性病
其他
您確診慢性病的時間:
A. 1 年以內(nèi)
B. 1~3 年
C. 4~6 年
D. 7~10 年
E. 10 年以上
您接受過哪些慢性病干預(yù)方式?（可多選）
A. 健康宣教（講座、宣傳冊、海報等）
B. 個體化健康指導(dǎo)（飲食、運動、用藥）
C. 飲食干預(yù)指導(dǎo)
D. 運動干預(yù)指導(dǎo)
E. 規(guī)范用藥指導(dǎo)與提醒
F. 定期隨訪（電話、上門、門診）
G. 定期體檢與指標(biāo)監(jiān)測
H. 心理疏導(dǎo)與情緒支持
I. 戒煙限酒干預(yù)
J. 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)
K. 未接受過任何干預(yù)
L. 其他（請注明）
您對自己所患慢性病的名稱、病因了解程度:
A. 非常清楚
B. 基本清楚
C. 不太清楚
D. 完全不清楚
您是否了解慢性病可能帶來的危害與并發(fā)癥:
A. 非常了解
B. 基本了解
C. 不太了解
D. 完全不了解
您的慢性病相關(guān)知識主要來自哪里?（可多選)
社區(qū)醫(yī)生/家庭醫(yī)生
醫(yī)院醫(yī)生
社區(qū)講座/宣傳資料
電視/廣播
手機(jī)/網(wǎng)絡(luò)（短視頻、公眾號）
家人/朋友
自己看書
沒有主動了解過
其他
您是否按照醫(yī)囑按時、按量、長期服藥?
A. 完全做到
B. 基本做到
C. 偶爾忘記
D. 經(jīng)常不規(guī)律
E. 自行停藥 / 減藥
您是否會在癥狀好轉(zhuǎn)后自行停藥?
A. 不會
B. 偶爾會
C. 經(jīng)常會
D. 不清楚
您目前飲食控制情況:
A. 嚴(yán)格遵循低鹽低脂低糖飲食
B. 偶爾不注意
C. 一般，不太控制
D. 不控制，隨意飲食
您每周規(guī)律運動情況:
A. ≥3 次，每次 30 分鐘以上
B. 1~2 次，每次 30 分鐘以上
C. 偶爾運動
D. 基本不運動
您是否吸煙、飲酒:
A. 不吸煙不飲酒
B. 吸煙 / 飲酒但已戒煙限酒
C. 偶爾吸煙飲酒
D. 經(jīng)常吸煙飲酒
您是否定期監(jiān)測血壓、血糖等指標(biāo):
A. 每天 / 定期監(jiān)測
B. 不舒服時才測
C. 很少監(jiān)測
D. 從未監(jiān)測
您是否掌握正確的監(jiān)測方法（血壓、血糖等）:
A. 完全掌握
B. 基本掌握
C. 不太會
D. 完全不會
您是否了解慢性病并發(fā)癥的預(yù)防方法:
A. 非常了解
B. 基本了解
C. 不太了解
D. 完全不了解
當(dāng)身體出現(xiàn)異常癥狀時，您會:
A. 立即就醫(yī)
B. 先觀察，加重再就醫(yī)
C. 自行買藥處理
D. 忍耐不處理
您對自身慢性病管理效果的評價:
A. 很好
B. 較好
C. 一般
D. 較差
E. 很差
您希望社區(qū)今后多提供哪些服務(wù)?（可多選）
A. 定期健康講座
B. 一對一用藥指導(dǎo)
C. 飲食運動方案
D. 免費監(jiān)測體檢
E. 上門隨訪
F. 心理支持
G. 病友交流活動
H. 其他
致謝：本次問卷到此結(jié)束，衷心感謝您在百忙之中完成填寫！
祝您身體健康，生活愉快！
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