特殊困難老年人服務(wù)需求調(diào)查問(wèn)卷

您好！為更好地了解特殊困難老年人的服務(wù)需求，我們開(kāi)展本次問(wèn)卷調(diào)查。本問(wèn)卷采用匿名方式進(jìn)行，數(shù)據(jù)僅用于服務(wù)改進(jìn)研究。請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況作答，感謝您的支持與配合！

1. 您屬于以下哪類特殊困難老年人

孤寡老人獨(dú)居老人空巢老人留守老人失能老人重殘老人計(jì)劃生育特殊家庭老人

2. 您的年齡

請(qǐng)選擇

3. 您的性別

男女

4. 您所在的地區(qū)

5. 您目前的居住狀況

獨(dú)自居住與配偶同?。o(wú)子女同?。?/label>與子女同住與其他親屬同住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)其他

6. 您目前面臨的主要生活困難

日常生活照料

醫(yī)療健康服務(wù)

精神慰藉

安全保障

經(jīng)濟(jì)支持

其他

7. 您最需要的日常照料服務(wù)

助餐服務(wù)（送餐/助餐點(diǎn)）助潔服務(wù)（家庭清潔）助浴服務(wù)助行服務(wù)代購(gòu)服務(wù)衣物清洗其他

8. 您希望獲得的醫(yī)療健康服務(wù)

定期體檢上門(mén)看病康復(fù)護(hù)理慢性病管理緊急救援健康咨詢用藥指導(dǎo)其他

9. 您對(duì)精神慰藉服務(wù)的需求程度

非常不需要

非常需要

10. 您偏好的精神慰藉方式

老年活動(dòng)室活動(dòng)心理咨詢服務(wù)志愿者探訪電話/視頻問(wèn)候興趣小組（如書(shū)法、合唱等）其他

11. 您對(duì)安全保障服務(wù)的需求程度

非常不需要不太需要一般比較需要非常需要

12. 您希望的安全保障措施

緊急呼叫設(shè)備定期上門(mén)探訪居家安全改造（如扶手、防滑處理）夜間巡護(hù)其他

13. 您目前的經(jīng)濟(jì)來(lái)源主要依靠

退休金/養(yǎng)老金子女贍養(yǎng)政府補(bǔ)貼個(gè)人儲(chǔ)蓄其他

14. 您對(duì)現(xiàn)有養(yǎng)老服務(wù)的滿意度

非常不滿意

非常滿意

15. 您獲取養(yǎng)老服務(wù)信息的主要渠道

社區(qū)宣傳電視/廣播網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)親友推薦政府部門(mén)其他

16. 您認(rèn)為目前養(yǎng)老服務(wù)存在的主要問(wèn)題

服務(wù)種類少服務(wù)價(jià)格高服務(wù)質(zhì)量差服務(wù)覆蓋范圍小申請(qǐng)流程復(fù)雜其他

17. 您對(duì)改善特殊困難老年人服務(wù)有哪些具體建議

18. 您是否有其他未提及的需求或想法，請(qǐng)補(bǔ)充說(shuō)明

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