農(nóng)村老年人居家養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查問卷

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1. 性別：

男女

2. 年齡：

60-70歲71-80歲81歲以上

3. 文化程度：

未接受過教育小學(xué)初中高中及以上

4. 子女情況：

無子女1個2個3個4個及以上

5. 目前您的居住方式：

同配偶住同子女住同配偶子女住獨居其他

6. 您當(dāng)前的月收入：

1000元以下1001-2000元2001-3000元3001元以上

7. 目前您收入的主要來源：

退休金子女贍養(yǎng)自己積蓄國家或政府補貼其他

8. 您是否有慢性?。?

是否

9. 您的身體健康狀況：

健康輕度失能半失能完全失能

10. 您的自理能力：

完全自理部分自理不能自理

11. 您對居家養(yǎng)老相關(guān)服務(wù)是否了解？

了解稍有了解不了解

12. 您需要居家養(yǎng)老相關(guān)服務(wù)嗎？

需要不需要

13. 下列哪些方面使您目前感覺較為困擾？（可多選）

經(jīng)濟困難起居生活、飲食衛(wèi)生無人照料自己/配偶身體不好和子女關(guān)系不好娛樂文化活動太少，常感覺寂寞無聊家務(wù)事情繁重為后代的事情操心住房養(yǎng)老不舒適外出不便就醫(yī)不便其他

14. 如果你所在村的村委會提供以下養(yǎng)老服務(wù)，您需要嗎？

生活照料類服務(wù)需求

助潔

助行

代繳代購

協(xié)助就餐

15. 如果你所在村的村委會提供以下養(yǎng)老服務(wù)，您需要嗎？

健康保健類服務(wù)需求

健康測量

定期體檢

慢性病管理

16.

如果你所在村的村委會提供以下養(yǎng)老服務(wù)，您需要嗎？

精神慰藉類服務(wù)需求

心理疏導(dǎo)

文化娛樂活動

慰問服務(wù)

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