我國老年人養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查問卷

一、基礎(chǔ)信息模塊（共4題）
1.  您的年齡：
2. 您的性別：
3. 您的文化程度：
4. 您目前的居住方式：
二、健康與照護需求模塊（共7題）
5.  您是否患有以下慢性疾?。啥噙x）：
6. 您日常飲食、穿衣、洗漱、如廁等生活能否自理：
7.  您目前最需要哪類照護服務(wù)（可多選）：
8. 您最迫切的照護需求是：
9. 您是否需要定期體檢服務(wù)：
10. 您是否擔(dān)心突發(fā)疾病無人救助：
11.  您是否需要專業(yè)人員進(jìn)行心理疏導(dǎo)：
三、現(xiàn)有照護資源使用模塊（共5題）
12. 平時主要由誰照顧您的生活：
13. 您是否使用過社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)（日間照料、上門護理、助餐等）：
14.  您了解社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的渠道是：
15. 您每月使用社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的頻率：
16. 若未使用社區(qū)服務(wù)，主要原因是：
四、服務(wù)滿意度與意見模塊（共5題）
17.  您對現(xiàn)有養(yǎng)老服務(wù)的整體滿意度：
18. 您對服務(wù)人員專業(yè)能力的評價：
19.  您對服務(wù)人員服務(wù)態(tài)度的評價：
20. 您認(rèn)為現(xiàn)有服務(wù)存在的主要問題（可多選）：
21. 您能接受的每月養(yǎng)老服務(wù)費用范圍：
22. 您更傾向哪種養(yǎng)老模式：
五、開放式建議模塊（共1題）
23. 您希望社區(qū)新增哪些養(yǎng)老服務(wù)？對養(yǎng)老服務(wù)有什么意見或建議？
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