飛機維修-職工健康狀況調查問卷

知情同意書:

     為了解員工健康狀況及其影響因素,為科學制定職業(yè)健康促進策略提供依據(jù),北京市職業(yè)病防治院、中國疾病預防控制中心職業(yè)衛(wèi)生所和民用航空醫(yī)學中心聯(lián)合承擔首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項項目,組織開展本次調查。

     本問卷旨在了解您工作以來的健康狀況及相關工作情況。您所提供的信息將僅用于整體統(tǒng)計分析,為今后開展職業(yè)健康關愛活動、完善健康支持政策提供依據(jù),不會用于任何形式的個人分析或評價。我們誠摯希望您能客觀、真實地填寫問卷。您的參與對本研究具有重要意義,衷心感謝您的支持與配合。

     我們鄭重承諾,將對您填寫的所有信息嚴格保密,僅項目組授權人員可用于科研與政策建議用途,不會向任何第三方泄露您的個人資料。

     請您仔細閱讀本知情同意書。若同意參與本次調查,請點擊 “是” 按鈕并簽名后進入答題;若不同意,請點擊 “否” 按鈕并簽名,系統(tǒng)將自動退出。感謝您的關注與支持!

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問卷階段
5.
問卷一
一、基本情況
姓名:_________    手機號碼:____________
職工編號
性別
您的出生日期
9. 身高:_________ 厘米(cm)   體重:______公斤(kg)
所屬部門
請選擇
1.文化程度
2.婚姻狀況
3.月收入(元)

4.下班后體育鍛煉(每次超過30分鐘或流汗):

5.吸煙情況:
6.飲酒情況

7.家族遺傳史(直系親屬患同類疾病):

二、職業(yè)史
從事該工作的起始時間
您從事該工作的累計時間多長?
請選擇
三、健康情況
您目前的健康狀況:
您曾經(jīng)患有下列哪些疾???

1.肌肉骨骼系統(tǒng)疾病:

以上肌肉骨骼系統(tǒng)疾病,是否去醫(yī)院確診

2.消化系統(tǒng)疾病:

以上消化系統(tǒng)疾病,是否去醫(yī)院確診

3.泌尿生殖系統(tǒng)疾病:

以上泌尿生殖系統(tǒng)疾病,是否去醫(yī)院確診

4.內分泌、營養(yǎng)和代謝疾?。?/p>

以上內分泌、營養(yǎng)和代謝疾病,是否去醫(yī)院確診

5.心腦血管系統(tǒng)疾病

以上心腦血管系統(tǒng)疾病,是否去醫(yī)院確診

6.呼吸系統(tǒng)疾?。?/p>

以上呼吸系統(tǒng)疾病,是否去醫(yī)院確診

7.神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?/p>

以上神經(jīng)系統(tǒng)疾病,是否去醫(yī)院確診

8.惡性腫瘤(癌癥):

9.以上未提到的疾病或您無法分類的疾病(若無請?zhí)睢盁o”):

四.相關影響因素
(一)個體因素

1.您工作有壓力嗎?

2.您是否可以按時就餐?

3.您的飲食偏好

4.每周早餐進餐次數(shù)?

請選擇

(二)生活情況

1.您是否有長時間低頭看手機的習慣?(長時間:指手機使用時間≥3小時/天

2.您每天的平均睡眠時長多久?

請選擇

3.下班后,您是否有長時間使用電腦的習慣?(長時間:指電腦使用時間≥2小時/天

4.您家里桌椅是否舒適?(舒適:指物理尺寸、桌椅材料特性等是否舒適)

5.您是否愛吃刺激性辛辣食物?

46.
問卷二:疾病診斷材料上傳
姓名:_________  手機號碼:____________
單位名稱
所屬部門
性別

1.肌肉骨骼系統(tǒng)疾?。?/p>

肌肉骨骼系統(tǒng)疾病診斷依據(jù):(注:請上傳該系統(tǒng)所選疾病的全部診斷材料!
(1)臨床診斷材料(病歷、診斷證明、血樣、尿樣檢驗報告)
(2)影像學診斷(X線、CT、核磁、超聲等記錄)
(3)病理診斷
(4)可以用于診斷的其他參考資料(如用藥底方、醫(yī)院看診明細清單、開藥記錄等信息)
選擇文件

2.消化系統(tǒng)疾?。?/p>

消化系統(tǒng)疾病診斷依據(jù):注:請上傳該系統(tǒng)所選疾病的全部診斷材料!
(1)臨床診斷材料(病歷、診斷證明、血樣、尿樣檢驗報告)
(2)影像學診斷(X線、CT、核磁、超聲等記錄)
(3)病理診斷
(4)可以用于診斷的其他參考資料(如用藥底方、醫(yī)院看診明細清單、開藥記錄等信息)
選擇文件

3.泌尿生殖系統(tǒng)疾?。?/p>

泌尿生殖系統(tǒng)診斷依據(jù):注:請上傳該系統(tǒng)所選疾病的全部診斷材料!
(1)臨床診斷材料(病歷、診斷證明、血樣、尿樣檢驗報告)
(2)影像學診斷(X線、CT、核磁、超聲等記錄)
(3)病理診斷
(4)可以用于診斷的其他參考資料(如用藥底方、醫(yī)院看診明細清單、開藥記錄等信息)
選擇文件

4.內分泌、營養(yǎng)和代謝疾病:

內分泌、營養(yǎng)和代謝疾病診斷依據(jù):注:請上傳該系統(tǒng)所選疾病的全部診斷材料!
(1)臨床診斷材料(病歷、診斷證明、血樣、尿樣檢驗報告)
(2)影像學診斷(X線、CT、核磁、超聲等記錄)
(3)病理診斷
(4)可以用于診斷的其他參考資料(如用藥底方、醫(yī)院看診明細清單、開藥記錄等信息)
選擇文件

5.心腦血管系統(tǒng)疾?。?/p>

心腦血管系統(tǒng)疾病診斷依據(jù):注:請上傳該系統(tǒng)所選疾病的全部診斷材料!
(1)臨床診斷材料(病歷、診斷證明、血樣、尿樣檢驗報告)
(2)影像學診斷(X線、CT、核磁、超聲等記錄)
(3)病理診斷
(4)可以用于診斷的其他參考資料(如用藥底方、醫(yī)院看診明細清單、開藥記錄等信息)
選擇文件

6.呼吸系統(tǒng)疾病:

呼吸系統(tǒng)疾病診斷依據(jù):注:請上傳該系統(tǒng)所選疾病的全部診斷材料!
(1)臨床診斷材料(病歷、診斷證明、血樣、尿樣檢驗報告)
(2)影像學診斷(X線、CT、核磁、超聲等記錄)
(3)病理診斷
(4)可以用于診斷的其他參考資料(如用藥底方、醫(yī)院看診明細清單、開藥記錄等信息)
選擇文件

7.神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?/p>

神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷依據(jù):注:請上傳該系統(tǒng)所選疾病的全部診斷材料!
(1)臨床診斷材料(病歷、診斷證明、血樣、尿樣檢驗報告)
(2)影像學診斷(X線、CT、核磁、超聲等記錄)
(3)病理診斷
(4)可以用于診斷的其他參考資料(如用藥底方、醫(yī)院看診明細清單、開藥記錄等信息)
選擇文件

8.惡性腫瘤(癌癥):

惡性腫瘤(癌癥)診斷依據(jù):注:請上傳該系統(tǒng)所選疾病的全部診斷材料!
(1)臨床診斷材料(病歷、診斷證明、血樣、尿樣檢驗報告)
(2)影像學診斷(X線、CT、核磁、超聲等記錄)
(3)病理診斷
(4)可以用于診斷的其他參考資料(如用藥底方、醫(yī)院看診明細清單、開藥記錄等信息)
選擇文件

9.以上未提到的疾病或您無法分類的疾?。?/p>

診斷依據(jù):注:請上傳所填疾病全部診斷材料!
(1)臨床診斷材料(病歷、診斷證明、血樣、尿樣檢驗報告)
(2)影像學診斷(X線、CT、核磁、超聲等記錄)
(3)病理診斷
(4)可以用于診斷的其他參考資料(如用藥底方、醫(yī)院看診明細清單、開藥記錄等信息)
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