沈陽市養(yǎng)老服務設(shè)施專項規(guī)劃老年人需求調(diào)查問卷

尊敬的女士/先生，您好！
為了科學合理編制規(guī)劃，切實做好養(yǎng)老設(shè)施保障，更好地滿足多樣化、多層次養(yǎng)老服務需求，進—步提升沈陽市老年人的幸福度，特邀您參加此次問卷調(diào)研。此次問卷調(diào)研以不記名形式進行，調(diào)查內(nèi)容僅被用于綜合統(tǒng)計。非常感謝您的真誠合作，祝您身體健康，全家幸福。

第一部分基本情況

性別:

男女

年齡:

49歲以下50-59歲60-69歲70-79歲80歲以上

您目前居住在

您現(xiàn)在的居住情況是:

獨居和配偶居住和子女居住與其他親屬同住在養(yǎng)老機構(gòu)居住

您現(xiàn)在的身體健康狀況是:

非常健康（生活完全自理）比較健康（偶有不適，自理能力良好）一般（患慢性病，基本自理）不太健康（部分失能，需他人協(xié)助）不健康（失能/失智，依賴照料）

您是否患有以下疾病（可多選）

高血壓糖尿病心臟病腦血管疾病關(guān)節(jié)炎失智癥無重大疾病其他：

第二部分養(yǎng)老服務需求

您更傾向的養(yǎng)老方式:

機構(gòu)養(yǎng)老（養(yǎng)老院、敬老院、護理院、老年公寓等）社區(qū)養(yǎng)老（社區(qū)幸福院、社區(qū)養(yǎng)老服務中心、日間照料中心、托老所等）居家養(yǎng)老(在家接受上門服務）旅居養(yǎng)老（度假式養(yǎng)老）互助養(yǎng)老（鄰里互相幫助）其他：

您對社區(qū)養(yǎng)老服務的需求（可多選）:

日間照料中心（日托服務）長者飯?zhí)茫ㄅ洳?送餐服務）醫(yī)療健康（健康管理、康復護理、陪同就醫(yī)等）精神慰藉與文化娛樂（興趣課程與活動）社會參與與志愿服務（參與社區(qū)活動）智慧養(yǎng)老服務（健康監(jiān)測、遠程問診）其他：

您需要的居家養(yǎng)老服務項目（可多選）:

生活照料（助潔、助浴、助行）家政服務（做飯、代購）康復護理（上門康復、定期體檢）醫(yī)療協(xié)助（取藥、陪同就醫(yī)）精神慰藉（陪聊、心理疏導）文化娛樂（老年課程、興趣活動）其他：

您對機構(gòu)養(yǎng)老的關(guān)注點（可多選）:

收費標準醫(yī)療配套護理人員專業(yè)性設(shè)施適老化程度離家距離文娛活動豐富度床位類型（單人間/多人間）其他：

您認為所在社區(qū)周邊仍需增加哪些養(yǎng)老服務設(shè)施？

機構(gòu)養(yǎng)老設(shè)施（養(yǎng)老院、敬老院、護理院、老年公寓等）社區(qū)養(yǎng)老設(shè)施（社區(qū)養(yǎng)老服務中心、日間照料中心、長者飯?zhí)?、老年活動中心、農(nóng)村幸福院等）其他

您能接受以下哪些養(yǎng)老服務設(shè)施開設(shè)在您居住的小區(qū)里面？

社區(qū)嵌入式養(yǎng)老機構(gòu)（24小時服務）社區(qū)日間托老照料機構(gòu)長者飯?zhí)?/label>社區(qū)養(yǎng)老服務中心（養(yǎng)老服務站）以上均不需要

您能接受的養(yǎng)老服務月均支出范圍:

1000元以下1001-2000元2001-3000元3001-5000元5000元以上

第三部分養(yǎng)老設(shè)施布局與政策建議

您認為目前居住地周邊養(yǎng)老設(shè)施是否便利:

非常便利比較便利一般不太便利非常不便利

您希望養(yǎng)老設(shè)施與哪些場所鄰近（可多選）:

社區(qū)衛(wèi)生服務中心公園/廣場超市/菜市場公交站/地鐵站老年大學其他：

您對沈陽市養(yǎng)老服務政策的了解程度:

非常了解部分了解不了解

您對未來5年沈陽市養(yǎng)老服務設(shè)施規(guī)劃的建議:

問卷填寫完畢，感謝您的參與！

附：調(diào)研組承諾

本問卷數(shù)據(jù)僅用于專項規(guī)劃研究，未經(jīng)允許不公開具體信息。

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