心理咨詢預(yù)約登記表

尊敬的來訪者：
       你好！歡迎預(yù)約心理咨詢和輔導(dǎo)。在正式咨詢前，通過填寫以下問卷，你可以梳理自己對(duì)于咨詢的期待與主要的困擾，咨詢師也可以初步了解你的情況。每一位預(yù)約咨詢的來訪者都需要回答相同的問題，我會(huì)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)和《中國(guó)心理學(xué)會(huì)臨床與咨詢心理學(xué)工作倫理守則（第二版）》。
        溫馨提示:
       1.登記表需本人填寫，如您有家人、朋友需要咨詢請(qǐng)轉(zhuǎn)給其本人填寫;
       2.不建議同時(shí)與兩位咨詢師進(jìn)行咨詢，如果您正在接受咨詢，請(qǐng)暫緩預(yù)約。
第一步：閱讀心理咨詢協(xié)議

       依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》《中國(guó)心理學(xué)會(huì)臨床與咨詢心理學(xué)工作倫理守則》及相關(guān)行業(yè)規(guī)范，鑒于甲方有心理咨詢需求，乙方具備專業(yè)心理咨詢資質(zhì)，甲乙雙方本著平等自愿、誠(chéng)實(shí)信用、協(xié)商一致的原則，就甲方接受乙方提供的心理咨詢服務(wù)事宜，訂立本協(xié)議，以資共同遵守。

       一、咨詢內(nèi)容與方式：甲方就自身心理困擾（如情緒調(diào)節(jié)、人際關(guān)系等）接受乙方咨詢，咨詢方式為面對(duì)面，咨詢具體時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容由雙方協(xié)商確定。
      二、雙方權(quán)利與義務(wù)：甲方需如實(shí)陳述自身情況，積極配合乙方咨詢，按時(shí)參與咨詢，如需變更時(shí)間需提前24小時(shí)通知乙方；有權(quán)了解乙方資質(zhì)及咨詢流程。乙方需提供專業(yè)咨詢服務(wù)，遵守行業(yè)倫理，尊重甲方隱私，有權(quán)按約定收取咨詢費(fèi)用。若甲方無故缺席且未提前24小時(shí)通知，需按單次咨詢費(fèi)用的30%支付違約金；若乙方無故取消咨詢，需提前24小時(shí)通知甲方，并退還甲方已支付的對(duì)應(yīng)咨詢費(fèi)用。
       三、保密條款：乙方對(duì)甲方的個(gè)人信息、咨詢內(nèi)容嚴(yán)格保密，未經(jīng)甲方書面同意，不得向第三方泄露。保密例外情形：甲方有自殺、傷害他人風(fēng)險(xiǎn)，或涉及法律規(guī)定需披露的情況，乙方可在最低范圍內(nèi)披露并及時(shí)通知甲方。 

       四、協(xié)議終止：雙方可協(xié)商終止協(xié)議；甲方無故缺席2次及以上，乙方可終止協(xié)議；乙方因自身原因無法提供服務(wù)，需提前3天通知甲方并協(xié)助轉(zhuǎn)介。 本協(xié)議自甲方簽字和乙方同意之日起生效，具有同等法律效力。

1. 咨詢時(shí)間和輔導(dǎo)費(fèi)用方案（可以選單次或周期輔導(dǎo)）
2. 我已認(rèn)真閱讀，并理解心理咨詢保密原則及保密例外條款和同意咨詢。
3. 來訪者錄制視頻:同意咨詢（未成年人則由監(jiān)護(hù)人同意）。
選擇文件
第二步：填寫基礎(chǔ)身份與緊急聯(lián)絡(luò)信息
4. 以下所提供的信息真實(shí)有效。
5.  姓名（例如張+名字的大寫母）
6.  性別
7.  年齡（填寫數(shù)字）
8. 出生日期（例如202603）
9. 職業(yè)
10. 文化程度
11. 婚姻狀況
12.  常用手機(jī)號(hào)碼
13. 現(xiàn)居住情況
14.  緊急聯(lián)系人姓名
15. 與緊急聯(lián)系人關(guān)系
16. 緊急聯(lián)系人電話
二、尋求咨詢的原因與期望（主訴）
17. 您此次尋求心理咨詢的核心困擾是什么？（可多選）
18. 您的最大困擾是什么問題？
19. 問題從什么時(shí)候開始變得明顯？
20. 近期是否有具體觸發(fā)事件？
21. 您希望通過咨詢達(dá)到什么樣的改變或目標(biāo)？
三、當(dāng)下的生活與情緒狀態(tài)
22. 您最近最常體驗(yàn)到的情緒是什么？（例如:焦慮、抑郁、暴躁、強(qiáng)迫等）
23. 該情緒強(qiáng)度（0-10分，0分最低，10分最強(qiáng)）
24. 最近睡眠情況如何？（可多選）
25. 最近飲食情況如何？
26. 目前困擾對(duì)您工作/學(xué)習(xí)/社交的影響程度
四、個(gè)人與家庭背景
27. 您認(rèn)為目前家庭氛圍如何？
28. 您與父母/配偶/子女等重要他人的關(guān)系親密程度。0-10分，0分最弱，10分最強(qiáng)。
29. 當(dāng)您遇到困難時(shí)，您身邊可依靠的社會(huì)系統(tǒng)（家人、朋友、同學(xué)、老師等）支持力度，0-10分，0分最弱，10分最強(qiáng)。請(qǐng)結(jié)合實(shí)際情況，選擇對(duì)象輸入分值。
五、健康與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估
30. 目前是否有正在治療的軀體疾??？
31. 如有，請(qǐng)說明疾病名稱
32. 近期是否在服用藥物（處方藥/非處方藥）？
33. 如有，請(qǐng)說明藥物名稱
34. 過去是否接受過心理咨詢或心理治療？
35. 是否曾被精神科診斷過心理相關(guān)障礙？
36. 家族中是否有人患有精神心理障礙？
37. 情緒低落或痛苦時(shí)，您是否出現(xiàn)過傷害自己或結(jié)束生命的念頭？
38. 預(yù)約咨詢輔導(dǎo)時(shí)間（例如:2026年3月1日19:30）
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