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長期居住客戶調(diào)查問卷
尊敬的長輩：
您好！為更好地滿足您在社區(qū)長期居住的生活需求，提升服務(wù)品質(zhì)，我們特開展本次問卷調(diào)查。您的意見對我們非常重要，所有信息僅用于服務(wù)優(yōu)化，嚴(yán)格保密。感謝您的耐心填寫與支持！
1. 您的年齡階段
A.60-69歲
B.70-79歲
C.80-89歲
D.90歲及以上
2. 您目前的居住狀態(tài)
A.獨(dú)自居住
B.與配偶同住
C.與子女/親屬同住
D.其他
3. 您在本社區(qū)計(jì)劃長期居住的時(shí)長
A.1-3年
B.3-5年
C.5年以上
D.長期定居
E.短期居?。ㄒ荒暌韵拢?/label>
二、居住與環(huán)境需求
4. 您對目前住房戶型、面積的滿意度
A.非常滿意
B.滿意
C.一般
D.不滿意
5. 您最看重住房內(nèi)哪些適老化設(shè)施（可多選）
A.扶手/防滑
B.緊急呼叫裝置
C.無障礙通道
D.采光通風(fēng)
E.儲(chǔ)物空間
F.其他
6. 您對社區(qū)公共環(huán)境（綠化、步道、休閑區(qū)）的需求程度
A.很高
B.較高
C.一般
D.無所謂
7. 您希望增加哪些公共空間（可多選）
A.閱讀區(qū)
B.棋牌室
C.書畫手工室
D.戶外健身區(qū)
E.觀景休息區(qū)
F.其他
8. 您對社區(qū)安全、安靜、隱私的要求
A.極高
B.較高
C.一般
D.不太在意
三、餐飲與膳食需求
9. 您更傾向的就餐方式
A.社區(qū)食堂就餐
B.送餐到房間
C.自主烹飪
D.靈活選擇
10. 您的膳食特殊需求（可多選）
A.低鹽低脂
B.低糖控糖
C.軟爛易消化
D.素食
E.無特殊需求
F.其他
11. 您希望食堂增加哪些服務(wù)（可多選）
A.定制營養(yǎng)餐
B.生日/節(jié)日餐
C.家庭聚餐
D.食材代購
E.其他
12. 您對餐飲價(jià)格的接受程度
A.偏高可接受
B.適中
C.經(jīng)濟(jì)實(shí)惠
D.性價(jià)比優(yōu)先
四、醫(yī)療與健康照護(hù)需求
13. 您目前的健康自理狀況
A.健康自理
B.輕度失能需協(xié)助
C.中度失能
D.重度失能需專業(yè)照護(hù)
14. 您最需要哪些醫(yī)療健康服務(wù)（可多選）
A.日常體檢
B.慢病管理
C.用藥提醒
D.上門問診
E.康復(fù)理療
F.緊急就醫(yī)綠色通道
15. 您對日常照護(hù)服務(wù)的需求
A.無需照護(hù)
B.日常協(xié)助（洗衣、打掃）
C.專業(yè)護(hù)理
D.24小時(shí)照護(hù)
16. 您是否需要康復(fù)訓(xùn)練/理療
A.每周多次
B.每周1-2次
C.按需使用
D.不需要
17. 您對健康講座、養(yǎng)生知識的興趣
A.非常感興趣
B.感興趣
C.一般
D.不感興趣
五、生活與文娛需求
18. 您空閑時(shí)間主要做什么（可多選）
A.散步健身
B.棋牌娛樂
C.書畫手工
D.看電視聽廣播
E.聊天社交
F.其他
19. 您希望社區(qū)開展哪些活動(dòng)（可多選）
A.文藝演出
B.手工/書畫班
C.健身操/廣場舞
D.短途出游
E.知識講座
F.其他
20. 您對社交、鄰里互動(dòng)的需求
A.非常需要
B.需要
C.一般
D.喜歡安靜獨(dú)處
21. 您需要哪些生活協(xié)助（可多選）
A.代購物品
B.代繳費(fèi)用
C.衣物清洗
D.房屋保潔
E.理發(fā)修腳
F.其他
22. 您是否需要智能設(shè)備使用幫助（手機(jī)、呼叫器等）
A.非常需要
B.需要
C.一般
D.不需要
六、服務(wù)評價(jià)與建議
23. 您對社區(qū)工作人員服務(wù)態(tài)度的評價(jià)
A.非常好
B.較好
C.一般
D.較差
24. 您認(rèn)為社區(qū)目前最需要改進(jìn)的方面（可多選）
A.醫(yī)療照護(hù)
B.餐飲服務(wù)
C.文娛活動(dòng)
D.居住環(huán)境
E.工作人員服務(wù)
F.其他
25. 您對社區(qū)未來發(fā)展的其他建議：
26. 您是否對父母或自己的養(yǎng)老有規(guī)劃？請列舉
27. 如果您有意向請留下您的電話方便我們聯(lián)系
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