留守兒童學(xué)習(xí)生活狀況調(diào)查問(wèn)卷

親愛(ài)的同學(xué)：

你好！這是一份關(guān)于學(xué)習(xí)和生活狀況的調(diào)查問(wèn)卷。你的回答會(huì)嚴(yán)格保密，請(qǐng)放心如實(shí)填寫(xiě)。感謝你的參與！

1. 性別

男女

2. 年級(jí)

初一初二初三

3. 你的父母是否在外打工

父母雙方都在外面打工只有父親在外打工只有母親在外打工父母雙方都在家

4. 父母外出打工期間，你和誰(shuí)生活在一起？

爺爺奶奶或外公外婆其他親戚自己一個(gè)人其他

5. 父母多久和你聯(lián)系一次？

每周1-2次每月1-2次不固定很少聯(lián)系

6. 和父母聯(lián)系時(shí)，你感覺(jué)

有很多話(huà)說(shuō)有時(shí)不知道說(shuō)什么沒(méi)什么話(huà)說(shuō)

7. 監(jiān)護(hù)人對(duì)你的態(tài)度

非常關(guān)心比較關(guān)心一般不太管我

8. 監(jiān)護(hù)人的文化程度

文盲小學(xué)初中高中及以上

9. 你是否經(jīng)常感到孤獨(dú)？

經(jīng)常有時(shí)很少從不

10. 你經(jīng)常感到不開(kāi)心嗎？

經(jīng)常有時(shí)很少從不

11. 遇到煩惱時(shí)，你會(huì)向誰(shuí)傾訴？

父母其他家人同學(xué)朋友誰(shuí)都不說(shuō)

12. 你對(duì)自己有信心嗎？

非常有信心比較有信心不太有信心沒(méi)有信心

13. 你是否擔(dān)心父母外出打工的安全？

經(jīng)常擔(dān)心有時(shí)擔(dān)心很少擔(dān)心不擔(dān)心

14. 你在學(xué)習(xí)上遇到困難嗎？

經(jīng)常遇到偶爾遇到很少遇到沒(méi)有困難

15. 遇到學(xué)習(xí)困難時(shí)，你怎么解決？

自己思考解決問(wèn)老師問(wèn)同學(xué)問(wèn)家里人不管它

16. 你有時(shí)不想上學(xué)嗎？

經(jīng)常有偶爾有很少從來(lái)沒(méi)有

17. 如果不想上學(xué)，主要原因有

學(xué)習(xí)沒(méi)意思學(xué)習(xí)跟不上老師批評(píng)與同學(xué)關(guān)系不好其他

18. 你覺(jué)得學(xué)習(xí)對(duì)你將來(lái)重要嗎？

非常重要比較重要不太重要不重要

19. 你違反過(guò)校規(guī)校紀(jì)嗎？（如遲到、早退等）

經(jīng)常偶爾很少從不

20. 你在學(xué)校朋友多嗎？

很多朋友有幾個(gè)好朋友朋友不多沒(méi)什么朋友

21. 你愿意參加班級(jí)或?qū)W校組織的活動(dòng)嗎？

非常愿意比較愿意不太愿意不愿意

22. 你想過(guò)將來(lái)做什么嗎？

想過(guò)，很清楚想過(guò)，但不清楚沒(méi)想過(guò)

23. 你覺(jué)得生活有意思嗎？

很有意思有時(shí)有意思沒(méi)意思不知道

24. 你有什么心里話(huà)相對(duì)父母、老師或其他人說(shuō)嗎？

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