老年人心理健康狀況及服務(wù)需求調(diào)查問卷

您好！為了解于田縣老年人心理健康狀況及服務(wù)需求，我們開展本次問卷調(diào)查。本問卷匿名保密，信息僅用于學(xué)術(shù)研究，請您如實(shí)填寫，感謝您的支持！
1. 您的性別
2. 您的年齡（歲）
3. 您的民族
4. 您的文化程度
5. 您的職業(yè)狀況
6. 您的醫(yī)療付費(fèi)方式
7. 您的婚姻狀況
8. 您的經(jīng)濟(jì)收入（月收入，元）
9. 您的居住環(huán)境
10. 您是否患有慢性病
11. 您的生活自理能力
12. 您日常的社交活動(dòng)情況
13. 您與子女/親屬的聯(lián)系頻率
心理健康狀況自評
14. 本部分請您根據(jù)近1個(gè)月的實(shí)際感受進(jìn)行評價(jià)（1：完全不符合 2：不太符合 3：一般 4：比較符合 5：完全符合）
  • 1：完全不符合
  • 2：不太符合
  • 3：一般
  • 4：比較符合
  • 5：完全符合
我常常感到心情低落、郁悶
我容易感到緊張、焦慮、擔(dān)心
我晚上經(jīng)常失眠、入睡困難或早醒
我對以前喜歡的事情提不起興趣
我常常感到孤獨(dú)、無助
我覺得自己的記憶力越來越差
我對生活未來沒有太多期待
我常常感到身體疲憊，提不起精神
我與他人交流時(shí)感到拘謹(jǐn)、不自在
心理健康服務(wù)認(rèn)知與需求
15. 您是否聽說過心理健康服務(wù)？
16. 您是否認(rèn)為老年人需要專門的心理健康服務(wù)？
17. 您目前是否有接受心理健康服務(wù)的實(shí)際需求？
18. 您是否希望獲取老年人心理健康相關(guān)知識(shí)？
19. 您是否愿意參加線下的老年人心理健康講座/團(tuán)體輔導(dǎo)？
20. 您是否需要專業(yè)人員上門提供心理健康服務(wù)？
21. 您是否希望設(shè)立當(dāng)?shù)乩夏耆诵睦斫】捣?wù)熱線
22. 您是否接受付費(fèi)享受專業(yè)的心理健康服務(wù)？
23. 您是否希望家人一同參與心理健康相關(guān)指導(dǎo)服務(wù)？
24. 對于老年人心理健康服務(wù)，您還有其他的意見或建議嗎？
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