農村小學留守兒童心理 健康狀況問卷調查
1. 你的性別:
男
女
2. 你的年齡:______ 歲
3. 父母外出務工情況:
父親外出
母親外出
父母均外出
4. 你目前的監(jiān)護人:
祖父母/外祖父母
叔伯/姨舅
其他親友
自己獨立生活
5. 和父母的聯(lián)系頻率:
每天
每周2-3次
每月1-2次
數(shù)月一次
幾乎不聯(lián)系
6. 父母回家探望的頻率:
每月一次
每季度一次
半年一次
一年及以上一次
7. 你平時感到開心快樂嗎?
總是
經常
偶爾
從不
8. 你是否會無緣無故感到難過、委屈?
總是
經常
偶爾
從不
9. 你是否會感到焦慮、緊張,比如擔心父母、擔心學習?
總是
經常
偶爾
從不
10. 你是否會覺得孤獨,覺得身邊沒有人理解自己?
總是
經常
偶爾
從不
11. 遇到不順心的事,你能快速調整自己的心情嗎?
完全可以
基本可以
很難
完全不能
12. 你喜歡和同學一起玩耍、交流嗎?
非常喜歡
比較喜歡
不太喜歡
完全不喜歡
13. 你在班級里有知心朋友嗎?
有3個及以上
有1-2個
沒有
不想交
14. 和同學發(fā)生矛盾時,你會?
主動溝通解決
找老師/監(jiān)護人幫忙
生悶氣/不理對方
發(fā)生爭吵
15. 你愿意主動和老師分享自己的想法和感受嗎?
非常愿意
比較愿意
不太愿意
完全不愿意
16. 面對陌生人,你會感到膽怯、不敢交流嗎?
總是
經常
偶爾
從不
17. 你對學習有興趣嗎?
非常有興趣
比較有興趣
不太有興趣
完全沒興趣
18. 你上課能集中注意力聽講嗎?
全程能
大部分時間能
偶爾能
完全不能
19. 遇到學習難題,你會?
主動找老師/同學請教
自己努力鉆研
等老師講解
放棄不做
20. 你是否會因為學習成績不好而感到自卑、沮喪?
總是
經常
偶爾
從不
21. 監(jiān)護人會督促、輔導你的學習嗎?
每天都會
經常會
偶爾會
從不
22. 你覺得自己的性格是?
開朗活潑
安靜內向
孤僻冷漠
暴躁易怒
23. 你是否會輕易發(fā)脾氣,對身邊人產生抵觸情緒?
總是
經常
偶爾
從不
24. 做事情時,你是否會缺乏自信,覺得自己做不好?
總是
經常
偶爾
從不
25. 你是否會遵守學校的規(guī)章制度,按時完成作業(yè)?
總是
經常
偶爾
從不
26. 你是否有沉迷手機、游戲等不良行為?
總是
經常
偶爾
從不
27. 你對目前的監(jiān)護方式感到滿意嗎?
非常滿意
比較滿意
不太滿意
完全不滿意
28. 你最希望父母為你做的事是?
早點回家陪伴自己
多給自己零花錢
多關心自己的學習
多和自己溝通交流
29. 當你感到心情不好時,你會通過什么方式緩解?(可多選)
和同學/朋友聊天
找老師/監(jiān)護人傾訴
其他
做自己喜歡的事(畫畫/看書/玩耍)
一個人獨處
30. 你希望學校開展哪些心理健康相關的活動?(可多選)
心理輔導課
團體游戲活動
一對一心理聊天
心理健康講座
31. 你目前最大的煩惱是什么?(可多選)
想念父母
學習壓力大
沒有朋友
被同學欺負
監(jiān)護人不理解自己
其他
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