ALS協(xié)和對照問卷

1. 姓名:

2. 性別:

男女

3. 年齡:

4. 民族:

5. 出生地:___________省_____________市_______ 區(qū)/縣

6. 身高: cm

7. 體重: kg

8. 您所接受過的最高教育是什么?

未正規(guī)上過學小學初中高中(包括中專/技校)大專大學研究生及以上

9. 您從事哪方面的職業(yè)（持續(xù)一年以上）______?

農林牧漁勞動者工人行政及管理人員專業(yè)技術人員(醫(yī)生、教師、科技人員)銷售及服務工作人員私營業(yè)主家務待業(yè)/下崗其它或不易分類者

10. 離/退休/不務農（持續(xù)一年及以上，之前職業(yè)_______________）

11. 您是否曾被鄉(xiāng)/區(qū)級或以上醫(yī)院醫(yī)生診斷患有過某種疾病?

是否

12. 疾病名稱:______________

13. （2）首次診斷時間:______________

14. （3）目前是否仍然接受治療:______________

15. （4）疾病名稱:______________

16. （5）首次診斷時間:______________

17. （6）目前是否仍然接受治療:______________

18. （7）疾病名稱:______________

19. （8）首次診斷時間:______________

20. （9）目前是否仍然接受治療:______________

21. 如患腫瘤，請選擇具體部位的編號（如多于一處，請選首發(fā)的腫瘤部位）

肺部食道胃肝腸乳房前列腺宮頸

22. 其它，具體部位_______________________________________

23. 您在近一年是否有體重下降:

否是

24. 若有，下降_________ kg

25. 您以前發(fā)生過幾次造成嚴重后果（需要住院或到診所處理）的跌落: _______

26. 您以前是否有過全身疼痛:

否是

27. 您是否有過長期的疾病、殘疾或衰弱:

否是

28. 您覺得您現(xiàn)在的健康狀況怎么樣:

極好好一般差

29. 您以前是否有過連續(xù)幾天的疲憊/嗜睡:

無有

30. 您是否吸煙，頻率如何?

從來不吸煙偶爾吸每天都吸戒煙（至少持續(xù)半年及以上未吸煙）

31. 若戒煙，已戒煙__________年（不足一年換算成小數(shù)）

32. 戒煙前的抽煙頻率?

偶爾吸曾經每天都吸

33. 您大約從幾歲開始養(yǎng)成每天或基本上每天都吸煙的習慣? _______ 歲

34. 您目前或在戒煙前通常吸哪類煙?

35. 過濾嘴香煙_______ 支/天無濾嘴香煙_______支/天

36. 手卷煙/旱煙_______ 兩/月煙斗/水煙_______兩/月

37. 雪茄_______支/天

38. 下列哪種情況最能反映您的飲酒情況?

沒有喝過過去一年只在特別場合喝過1-2次偶爾喝，但平均不到一個月一次每個月都喝，但平均不到一周一次1-2天/周3-5天/周每天或幾乎每天都喝

39. 您是否試過喝酒后，出現(xiàn)臉紅、心跳加快或頭暈（任何一個癥狀）?

喝上一兩口后就會出現(xiàn)少量喝酒后會出現(xiàn)大量喝酒后才會出現(xiàn)沒有出現(xiàn)過類似反應我這一生從沒喝過酒

40. 若戒酒，您戒酒________年（不足一年換算成小數(shù)）

41. 您大約從幾歲開始會喝酒的? ________歲

42. 下面哪種情況最能反映您的飲茶情況?

從不或幾乎從不飲茶偶爾飲茶（每個月最多1-3次，每周少于1次）過去常飲茶，但現(xiàn)在不飲茶了，現(xiàn)已停飲經常飲茶（每周最少有一天飲）

43. 停飲茶________年

44. 在過去一年時間里，您平均每周有幾天喝茶?

1-2天/周3-5天/周每天或幾乎每天都喝

45. 您大約從幾歲開始養(yǎng)成每周都喝茶的習慣? __________歲

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