一般情況調(diào)查表

1、性別

A男B女

2、年齡是（）歲

3、文化程度

A小學(xué)及以B初中C高中/中專D大專E大學(xué)及以上

4、婚姻狀況

A未婚B已婚C離異D喪偶

5、職業(yè)

A在職B離（退）休干部C其他

6、居住地是

A城鎮(zhèn)B農(nóng)村C其他

7、主要照顧者

A配偶B子女C保姆/護(hù)工D其他

8、吸煙史

A是B否

9、飲酒史

A是B否

10、家庭人均月收入情況

A1000元以下B1000-3000元C3001-4000元D4001-5000元E5000元以上

11、醫(yī)療費(fèi)用支付方式:

A無;B城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險;C公費(fèi)醫(yī)療;D合作醫(yī)療;E其他社會醫(yī)療保險

12、病程（）年了

13、腦卒中類型是?

A缺血性腦卒中（腦梗死）B出血性腦卒中（腦出血）

14、腦卒中復(fù)發(fā)入院次數(shù)

A初次發(fā)病B1-2 次C3-4 次D4次及以上

15、合并有以下疾病

A無B糖尿病C冠心病D高血壓E代謝綜合征F高脂血癥G其他

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