日間病房手術(shù)患者入院評估表單

歡迎填寫日間病房手術(shù)患者入院評估表單，請根據(jù)患者實際情況如實填寫以下信息。
1. 患者姓名
2. 性別
請選擇
3. 年齡
4. 住院號
5. 未絕經(jīng)女性患者有無來例假
6. 職業(yè)
7. 民族
8. 文化程度
9. 婚姻狀況
10. 藥物過敏史
11. 藥物過敏史備注
12. 食物過敏史
13. 食物過敏史備注
14. 有無感冒、咳嗽等癥狀
15. 感冒咳嗽癥狀備注
16. 有無服用抗凝藥物
17. 抗凝藥物使用備注
18. 飲食、睡眠、大小便是否正常
19. 飲食睡眠大小便備注
20. 有無疼痛
21. 生活能否自理
22. 生活自理能力備注
23. 近3個月有無跌倒史
24. 跌倒史備注
25. 有無基礎(chǔ)疾病及使用藥物
26. 基礎(chǔ)疾病及用藥備注
27. 是否使用助行工具
28. 助行工具備注
29. 有無小型手術(shù)史
30. 小型手術(shù)史備注
31. 有無大型手術(shù)史(>45分鐘)
32. 大型手術(shù)史備注
33. 有無血栓家族史
34. 血栓家族史備注
35. 手術(shù)部位
36. 生命體征及基礎(chǔ)數(shù)據(jù)
體溫(T)
脈搏(P)
呼吸(R)
血氧飽和度(SPO?)
血糖(BS)
身高
體重
空腹血糖
餐后血糖
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