呂梁市人民醫(yī)院：入住監(jiān)護(hù)室48h

尊敬的家屬：
您好！非常感謝您參與此次問卷調(diào)查，本問卷旨在了解您在親人入住監(jiān)護(hù)室24-48時，是否存在關(guān)于環(huán)境改變、患者病情以及對患者的照顧能力等方面的焦慮與擔(dān)憂。這為醫(yī)護(hù)人員為您提供適宜的幫助奠定了基礎(chǔ)。因此懇請您逐項認(rèn)真填寫。該問卷分兩個部分，第一部分為患者和您的基本信息；第二部分為您本人的問卷調(diào)查。請您根據(jù)自己的真實情況和內(nèi)心真實體驗正確填寫并在相應(yīng)的答案內(nèi)打“√”。如有理解模糊的地方，請標(biāo)注并當(dāng)場向發(fā)問卷的老師咨詢。您提供的資料我們將嚴(yán)格保密，全部資料僅作統(tǒng)計分析之用，請您放心填寫。
非常感謝您的支持與合作，祝您的親人早日康復(fù)！
請問您是否愿意填寫此問卷
一般信息
患者信息
患者入住醫(yī)院
患者姓名
患者性別：
患者年齡
患者住院號（詢問護(hù)士后填寫此項）
患者診斷（護(hù)士填寫）
患者是否手術(shù)
患者意識狀態(tài)（詢問護(hù)士后填寫，比如：嗜睡）
患者GCS評分（詢問護(hù)士后填寫，比如：E V M ）
陪侍人信息
填表人(患者陪侍人）姓名
填表人(患者陪侍人）性別
填表人(患者陪侍人）年齡
填表人(患者陪侍人）婚姻狀況
填表人(患者陪侍人）居住地
填表人(患者陪侍人）與患者關(guān)系,陪侍人是患者的什么人？
有與你共同承擔(dān)照顧患者的人嗎（相對固定的人員）？
在此次照顧患者前，你有照顧此類患者的經(jīng)驗嗎？
填表人(患者陪侍人）文化程度
填表人(患者陪侍人）職業(yè)
陪侍人家庭年均收入（萬元）
患者醫(yī)保報銷類型
問卷調(diào)查
抑郁自評SDS  請根據(jù)您最近一周的狀態(tài)如實回答（如果這一兩天有很大變化，就填這住院以來一兩天的）
1.我覺得悶悶不樂,情緒低沉
*2.我覺得一天中早晨最好
3.我一陣陣哭出來或覺得想哭
4.我晚上睡眠不好
*5.我吃得跟平常一樣多
*6.我與異性密切接觸時和以往一樣感到愉快
7.我發(fā)覺我的體重在下降
8.我有便秘的苦惱
9.我心跳比平?？?br>
10.我無緣無故地感到疲乏
*11.我的頭腦跟平常一樣清楚
*12.我覺得經(jīng)常做的事情并沒有困難（請認(rèn)真讀題，同樣的事情，現(xiàn)在做起來有沒有感覺到比以前困難）
13.我覺得不安而平靜不下來
*14.我對將來抱有希望
15.我比平常容易生氣激動
*16.我覺得作出決定是容易的
*17.我覺得自己是個有用的人,有人需要我
*18.我的生活過得很有意思
19.我認(rèn)為如果我死了,別人會生活得好些
*20.平常感興趣的事我仍然照樣感興趣
焦慮自評（SAS）請根據(jù)您最近一周的狀態(tài)如實回答，（如果這一兩天有很大變化，就填入院這一兩天的）
1.我覺得比平常容易緊張和著急
2.我無緣無故地感到害怕
3.我容易心里煩亂或覺得驚恐
4.我覺得我可能將要發(fā)瘋
5.我覺得一切都很好,也不會發(fā)生什么不幸
6.我手腳發(fā)抖打顫
7.我因為頭痛、頭頸痛和背痛而苦惱
8.我感覺容易衰弱和疲乏
*9.我覺得心平氣和,并且容易安靜坐著
10.我覺得心跳得很快
11.我因為一陣陣頭暈而苦惱
12.我有暈倒發(fā)作,或覺得要暈倒似的
*13.我吸氣呼氣都感到很容易（呼吸未受到影響）
14.我手腳麻木和刺痛
15.我因為胃痛和消化不良而苦惱
16.我常常要小便
*17.我的手常常是干燥溫暖的
18.我臉紅發(fā)熱
*19.我容易入睡,并且一夜睡得很好
20.我做惡夢
照顧者負(fù)擔(dān)量表（CBI）
1.患者大部分的日常生活需要我協(xié)助才能完成（雖然患者在監(jiān)護(hù)室，但你有沒有因為患者在監(jiān)護(hù)室不得不放下其他事情，守在醫(yī)院）
2.患者對我很依賴（雖然患者在監(jiān)護(hù)室，但你有沒有因為患者在監(jiān)護(hù)室不得不放下其他事情守在醫(yī)院）
3.我不得不一直看護(hù)患者（（雖然患者在監(jiān)護(hù)室，但你有沒有因為患者在監(jiān)護(hù)室不得不放下其他事情守在醫(yī)院）
4.我不得不幫助患者完成很多基本活動（雖然患者在監(jiān)護(hù)室，但是因患者病情，你有沒有在探視時被動幫患者活動肢體，擦浴、洗漱、穿衣、清洗浴巾等等）
5.在照顧患者的過程中，我得不到片刻的休息（雖然患者在監(jiān)護(hù)室，但你有沒有患者在監(jiān)護(hù)室不得不放下其他事情守在醫(yī)院，且得不到片刻休息）
6.我感到不能享受自己的生活（雖然患者在監(jiān)護(hù)室，但你有沒有患者在監(jiān)護(hù)室不得不放下其他事情守在醫(yī)院，不能享受生活）
7.我希望從目前的生活狀態(tài)中擺脫出來
8.我的社交生活受到了影響（雖然患者在監(jiān)護(hù)室，但你有沒有患者在監(jiān)護(hù)室不得不放下其他事情守在醫(yī)院，影響社交活動）
9.由于照顧患者，我內(nèi)心已經(jīng)精疲力竭
10.我原來所期望的生活不是現(xiàn)在這個樣子
11.我的睡眠不足
12.我的健康受到了影響
13.照顧患者使得我身體不適
14.我覺得體力不支
15.我和家人的相處沒有以前融洽
16.我辛苦照顧患者，可沒有得到家人的理解
17.我的工作沒有以前做的那么好（因為照顧患者影響自己的工作）
18.我怨恨那些能幫忙但又不幫忙的親戚
19.患者的行為，使我感到尷尬（你有沒有覺得患者生病是一件比較丟人的事情，不好意思說出口）
20.我因為有這樣的患者而覺得丟臉
21.我討厭我照顧的患者
22.有朋友來時，我會覺得不自在（有朋友來看患者你會覺得不自在）
23.我和患者打交道使我很生氣
24.我的婚姻或感情出現(xiàn)了問題（因為患者生病或照顧患者婚姻或感情出現(xiàn)問題）
照顧者反應(yīng)評估量表（CRA）
1.有責(zé)任照顧（你認(rèn)為你有責(zé)任照顧患者）
2.家人把照顧責(zé)任推給我
3.足以支付各種費用
4.日?；顒訃@照顧患者
5.總感覺很累
6.很難從家里得到幫助
8.放下工作照顧患者
9.真心想照顧
10.健康變差（你覺得照顧患者的同時太累了，自己的身體健康狀況受到了影響）
11.探親訪友減少了（你覺得照顧患者的同時沒有時間探親訪友）
12.不足以回報（你覺得犧牲你的時間、財力、物力、人力等去照顧患者，感覺不值得）
*13.家人和我一起照顧
14.自身安排減少了（因為照顧患者自己的事情安排減少了）
16.覺得被家人拋棄
17.照顧感覺良好
18.很難放松（照顧患者讓你很難放松下來）
20.照顧很重要
21.照顧患者有經(jīng)濟(jì)壓力
22.獨自照顧
23.喜歡照顧
24.很難支付各種費用
改良版監(jiān)護(hù)室需求量表（CCFNI）
1.希望在初次進(jìn)入ICU前，醫(yī)護(hù)人員能為我介紹ICU的有關(guān)情況
2.希望醫(yī)護(hù)人員能夠通俗易懂地解釋病情
3.希望每天和醫(yī)生進(jìn)行交流
4.希望去ICU探視時，能有醫(yī)護(hù)人員引導(dǎo)
5.醫(yī)護(hù)人員能如實回答我的問題
6.希望有醫(yī)護(hù)人員主動將患者病情和現(xiàn)況告知家屬
7.能了解患者的主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士的一般情況，如職稱、經(jīng)驗、水平等
8.希望家屬等候室內(nèi)有舒適的休息設(shè)施
9.希望每天能和同一名護(hù)士進(jìn)行交流，了解患者病情
10.感受到醫(yī)護(hù)人員對患者的關(guān)心
11.能讓我了解患者的預(yù)后結(jié)果
12.當(dāng)病情變化時，能有人及時打電話通知家人
13.希望在家屬等候室附近設(shè)有電話（希望醫(yī)院留有你的電話，有事及時通知）
14.對于疾病相關(guān)知識了解的需求
15.希望了解其他可以解決患者問題的專家
16.能知道哪類信息需要詢問哪些工作人員（每天詢問病情、治療、護(hù)理等知道該找誰）
17.當(dāng)不能去醫(yī)院探視時，可以打電話給責(zé)任護(hù)士或醫(yī)生來詢問患者病情
18.當(dāng)患者或者家屬有特殊情況時，希望能靈活調(diào)整探視時間
19.希望監(jiān)護(hù)病房外附近設(shè)有專門的家屬等候室
20.希望醫(yī)護(hù)人員盡最大的能力和責(zé)任心
21.能感到病情有望好轉(zhuǎn)
22.清楚患者目前接受的治療
23.希望提供精神、心理方面的支持
24.希望醫(yī)護(hù)人員視患者如親人，真誠關(guān)心和照顧患者
25.醫(yī)護(hù)人員不回避病情，能與我談?wù)摶颊哂嗅t(yī)治效果不顯著的可能
26.希望醫(yī)院人性化管理，處理好醫(yī)患家屬關(guān)系
27.計劃改變治療方案時，能被告知
28.希望能和ICU醫(yī)護(hù)人員談?wù)撐业牟涣记榫w，諸如負(fù)罪感、生氣等
29.希望醫(yī)務(wù)人員像朋友似的提供幫助
30.希望醫(yī)護(hù)人員能夠耐心作好解釋、安撫和心理疏導(dǎo)工作
31.能知道病情變化的具體情況
32.希望有特殊情況時能通融增加探視機(jī)會
33.每天都能得到有關(guān)患者病情的相關(guān)消息
34.清楚對患者進(jìn)行某一治療的目的（比如做什么檢查、用什么藥等都知道為啥做）
35.希望得到患者各個疾病時期的飲食指導(dǎo)、活動指導(dǎo)等
36.有時家屬為患者難過而情緒激動，希望醫(yī)護(hù)人員能理解
37.希望醫(yī)生能預(yù)約交待病人病情的時間
38.請您給我們一些建議，以便我們以后更好地為ICU患者和家屬服務(wù)。謝謝您!
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