渭南市長期護(hù)理需求調(diào)查問卷

為精準(zhǔn)評估您或家人身邊親友的失能狀況與護(hù)理需求，確保長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇與實(shí)際需求相匹配，特開展本次調(diào)查。您的信息將作為制定長期護(hù)理服務(wù)計(jì)劃的核心依據(jù)。

1. 您的性別

男女

2. 您的年齡

18歲以下18~2526~3031~4041~5051~6060以上

3. 您家中或身邊是否有失能人員？

是否

4. 失能人員年齡

18歲以下18~3031~5051~6060以上

5. 失能原因：多選題

疾病先天性與發(fā)育性原因（始于兒童期）意外事故年老體弱慢性病

6. 失能人員失能年限

半年以內(nèi)1年2年3年4年及以上

7. 失能人員醫(yī)保類型

職工醫(yī)保居民醫(yī)保無醫(yī)保異地職工醫(yī)保異地居民醫(yī)保

8. 失能人員的護(hù)理方式

家人自行護(hù)理聘請居家護(hù)工入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)社區(qū)志愿者或日間照料中心

9. 失能人員月均醫(yī)療支出

500元及以下501-1000元1001-2000元2001-3000元3001元及以上

10. 您傾向的失能人員護(hù)理方式

居家護(hù)理社區(qū)護(hù)理機(jī)構(gòu)護(hù)理無傾向

11. 您可接受的每月護(hù)理費(fèi)用

1000元及以下1001-2000元2001-3000元3001元及以上

12. 日常生活照料方面，您希望獲得哪些方面的幫助（可多選）

協(xié)助穿衣協(xié)助進(jìn)食、喂藥、更換尿袋等協(xié)助翻身協(xié)助沐浴協(xié)助如廁

13. 醫(yī)療護(hù)理方面，您希望獲得哪些方面的幫助（可多選）

定期上門醫(yī)療檢查康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)壓瘡、褥瘡等身體護(hù)理導(dǎo)管護(hù)理

14. 精神需求方面，您希望獲得哪些方面的幫助（可多選）

心理疏導(dǎo)娛樂陪同

15. 護(hù)理物品方面，您需要哪些輔具（可多選）

成人紙尿褲護(hù)理床墊輪椅護(hù)理床助行器其他

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