大足地區(qū)老年人常見疾病健康問卷調查
本調查以“主動健康”為核心理念,旨在通過實證研究全面剖析老年人健康狀況及其影響因素,因此來收集調查的問卷。
1. 您的性別:
男
女
2. 您的年齡段:
15歲以下
15~20
21~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
3. 您的生活方式
高鹽飲食
清淡飲食
辛辣飲食
油膩飲食
生冷飲食
4. 您認為自己目前的身體健康狀況是
很差
較差
一般
較好
很好
5. 您是否患有慢性病
并未患有慢性病
患有一種慢性病
患有兩種慢性病
患有三種及以上慢性病
6. 您患有的慢性病種類是
高血壓
冠心病
糖尿病
心臟病
慢性支氣管炎
腦血管疾病
類風濕性關節(jié)炎
急慢性胃炎
7. 我因為頭痛、頸部痛、背部痛而苦惱
沒有或偶爾
有時
經(jīng)常
總是如此
8. 我呼氣、吸氣都感到很容易*
沒有或偶爾
有時
經(jīng)常
總是如此
9. 我手腳麻木和刺痛
沒有或偶爾
有時
經(jīng)常
總是如此
10. 我因為胃痛和消化不良而苦惱
沒有或偶爾
有時
經(jīng)常
總是如此
11. 您通常的飲食習慣是?
A 健康飲食
B 偶爾吃快餐
C 喜歡甜食
D 偏愛油膩食物
12. 老人運動習慣
瑜伽
太極拳
散步
13. 您是否定期進行身體檢查?
A 是
B 否
14. 您認為社會參與對您的健康有幫助嗎?
A 是
B 否
15. 您希望改善的健康方面是什么?
16. 請問您還有其他想要補充的建議或意見嗎?
關閉
更多問卷
復制此問卷