“Active Health （主動健康）模式”對糖尿病并發(fā)癥干預(yù)的調(diào)研問卷

1. 尊敬的受試者：
我們邀請您參加一項名為“基于中醫(yī)預(yù)測模型的糖尿病高?；颊咧鲃咏】蹈深A(yù)策略研究”的研究。本研究將在昆山市中醫(yī)院及其合作社區(qū)開展。本研究已得到昆山杜克大學(xué)倫理審查委員會的審查和批準(zhǔn)（倫理批件號為：2025JH179）。
本知情同意書將向您介紹該研究的目的、步驟、獲益、風(fēng)險、不便或不適等，請仔細閱讀后慎重做出是否參加研究的決定。當(dāng)研究者向您說明和討論知情同意書時，您可以隨時提問并讓他/她向您解釋不明白的地方。您可以與家人、朋友以及您的醫(yī)生討論之后再做決定。
若您目前正參加其他臨床研究，請告知您的醫(yī)生和研究人員。

一、研究目的
糖尿病是影響全球大量人口的主要慢性疾病。有效的管理對于預(yù)防并發(fā)癥和提高生活質(zhì)量至關(guān)重要?！爸鲃咏】怠蹦Ｊ綇娬{(diào)通過改變生活方式進行主動管理。本研究旨在了解糖尿病患者的運動、飲食習(xí)慣及對中醫(yī)干預(yù)的態(tài)度。研究結(jié)果將有助于未來設(shè)計更好的健康管理策略和干預(yù)方案。

二、目標(biāo)人群
已確診的糖尿病患者。

三、研究流程
如果您決定參加本次研究，您將被邀請?zhí)顚懸环菽涿{(diào)查問卷。完成問卷大約需要20-25分鐘。我們想向您了解您的疾病管理、生活習(xí)慣以及您對各種衛(wèi)生干預(yù)措施的看法。這些問題將包括你的基本健康信息、鍛煉和飲食習(xí)慣，以及對太極拳和八段錦等練習(xí)的態(tài)度。你可以跳過任何你不想回答的問題。

四、參加研究可能的風(fēng)險及其處理預(yù)案
（一）風(fēng)險告知
本研究雖采取完全匿名方式收集數(shù)據(jù)，但仍需告知您：在極罕見情況下，若您的身份信息通過技術(shù)手段被識別并泄露（例如問卷數(shù)據(jù)與醫(yī)療記錄被意外關(guān)聯(lián)），可能帶來以下潛在風(fēng)險：
（二）潛在風(fēng)險詳情
1. 心理社會傷害
1) 污名化與歧視風(fēng)險：糖尿病及其并發(fā)癥（如糖尿病足、腎?。┰谔囟ㄉ鐣幕⒈ｋU或就業(yè)情境中可能被誤解為“負擔(dān)”，信息泄露可能導(dǎo)致您在求職、晉升、購買商業(yè)保險或參與社會活動時遭受歧視。
2) 情緒困擾與尷尬風(fēng)險：問卷涉及疾病管理困難、生活習(xí)慣（吸煙、飲酒、睡眠障礙）及并發(fā)癥擔(dān)憂等敏感話題，信息泄露可能引發(fā)您的尷尬、羞恥、焦慮或抑郁情緒。
3) 社會關(guān)系壓力風(fēng)險：若您未向家人、朋友或同事完全披露病情或?qū)χ嗅t(yī)藥的態(tài)度，信息泄露可能損害人際關(guān)系，引發(fā)不必要的擔(dān)憂、批評或家庭矛盾。
2. 經(jīng)濟與職業(yè)傷害
1) 保險與財務(wù)風(fēng)險：若商業(yè)保險公司獲取您的詳細健康信息，可能影響您未來購買重疾險或壽險時的保費定價或承保范圍。
2) 職業(yè)發(fā)展風(fēng)險：在對身體素質(zhì)要求高或?qū)︶t(yī)療成本敏感的行業(yè)中，雇主獲知您的病情后，可能對您的職業(yè)前景產(chǎn)生不利影響
3) 隱私與自主權(quán)傷害: 個人健康信息被非自愿披露，構(gòu)成對您隱私權(quán)的嚴(yán)重侵犯，剝奪您對自身健康信息的控制權(quán)，這本身即是一種傷害。
（三）研究方的預(yù)防與處理預(yù)案
為最大限度保護您的權(quán)益，研究團隊已建立系統(tǒng)化的安全防護與應(yīng)急響應(yīng)機制。首先，在數(shù)據(jù)收集階段，問卷不采集任何直接身份信息（姓名、身份證號、電話等），僅使用隨機研究編碼，并通過SSL加密通道傳輸與存儲，您的IP地址等數(shù)字痕跡將被自動剝離銷毀。同時，我們實施最嚴(yán)格的訪問權(quán)限管控——僅研究負責(zé)人與1名核心數(shù)據(jù)管理員有權(quán)接觸原始數(shù)據(jù)，且須經(jīng)雙因素認證，所有訪問行為全程記錄日志并接受每季度獨立審計。此外，研究數(shù)據(jù)庫與醫(yī)院信息系統(tǒng)之間建立物理級網(wǎng)絡(luò)隔離，杜絕數(shù)據(jù)意外關(guān)聯(lián)的可能；任何用于分析的醫(yī)療記錄均已通過去標(biāo)識化處理，確保無法追溯至個人。
如發(fā)生信息泄露事件，我們的應(yīng)急響應(yīng)機制將立即啟動：24小時監(jiān)測系統(tǒng)自動預(yù)警并凍結(jié)異常賬戶，應(yīng)急小組在72小時內(nèi)通知您并報告?zhèn)惱砦瘑T會；我們將提供免費心理咨詢服務(wù)，協(xié)助您向保險公司或雇主出具官方澄清函，并視實際損失情況經(jīng)法律程序確認后給予合理補償。本研究已購買專業(yè)科研責(zé)任保險，并可為遭受歧視或不公平待遇的參與者對接公益法律援助。

五、參與研究可能的獲益
這項研究可能對您沒有直接的好處，但您的參與可能有助于我們了解糖尿病患者的真正需求，這有助于改善健康服務(wù)，并為更廣泛的社區(qū)提供支持。如果您愿意參加并完成這項研究，我們會為您準(zhǔn)備一份小小的物質(zhì)獎勵（總價值不超過50元人民幣）作為補償。

六、受試者自愿參加和隨時退出研究的權(quán)利
您是否參加本項研究是完全自愿的。您可以拒絕參加研究，或在研究的任何階段隨時退出本研究而不會受到歧視和報復(fù)，您的醫(yī)療待遇與權(quán)益不會受到影響。在您中途退出之后，已經(jīng)收集的您的個人信息將不會再納入研究分析，并妥善銷毀。

七、受試者醫(yī)療 / 個人信息的保密
從問卷中獲得的所有信息將被匿名和保密。電子數(shù)據(jù)將存儲在有密碼保護的文件中，紙質(zhì)問卷將存儲在一個上鎖的櫥柜中（保存期為三年，之后將被銷毀）。我們不會與研究小組以外的任何人分享你的信息。我們計劃在學(xué)術(shù)文章中發(fā)表綜合研究結(jié)果。我們不會在任何出版物中披露您的任何可識別信息。

如果您有與本研究相關(guān)的任何問題，請聯(lián)系Jingya Han, jingya.han@duke.edu, +8615851071929；Prof. Shixin Xu, shixin.xu@dukekunshan.edu.cn, 13965064136。
如果您有與受試者自身權(quán)益相關(guān)的問題，可與昆山杜克大學(xué)倫理審查委員會聯(lián)系，聯(lián)系郵箱：dku-irb@dukekunshan.edu.cn
2. 性別
3. 年齡
4. 身高（cm）
5. 體重（kg）
6. 糖尿病類型
7. 您目前是否已出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥？
8. 您目前有什么樣的并發(fā)癥？
9. 您目前的降糖方式？（可多選）
10. 您最后一次測量的糖化血紅蛋白（HbA1c)值是：_%（如不清楚可不填）
11. 您目前的運動頻率是
12. 您每次運動的平均時長是
13. 您通常進行哪些運動？（可多選）
14. 您認為運動對控制血糖和預(yù)防并發(fā)癥的效果如何？
15. 您是否接受過專業(yè)的飲食指導(dǎo)（如醫(yī)生或營養(yǎng)師建議）？
16. 您日常飲食控制的執(zhí)行情況如何？
17. 您在飲食控制中，主要關(guān)注以下哪些方面？
18. 您的吸煙狀況是
19. 您戒煙后，是否感覺到以下方面的改善
20. 您平均每天吸多少支煙
21. 您是否有戒煙的打算？
22. 您的飲酒狀況是
23. 您戒酒后，是否感覺到以下方面的改善？
24. 您通常的飲酒頻率是
25. 您通常一次喝多少？（以白酒計）
26. 您的復(fù)查頻率是
27. 平時是否會佩戴實時血糖監(jiān)測儀器？
28. 日常在管理糖尿病中會遇到什么挑戰(zhàn)？
29. 您之前是否了解或接觸過中醫(yī)調(diào)理糖尿病的方法？
30. 如果您嘗試過中醫(yī)方法，請評價您對以下方面的感受。
  • 很不滿意
  • 不太滿意
  • 一般
  • 比較滿意
  • 非常滿意
血糖改善效果
癥狀（如口渴、乏力）緩解
整體舒適度與精神狀態(tài)
操作的便利性
31. 您對以下中醫(yī)干預(yù)手段的熟悉程度是（請在每一行勾選）
  • 非常熟悉
  • 比較熟悉
  • 一般
  • 不太熟悉
  • 完全沒聽過
太極拳
八段錦
針灸
推拿/按摩
中藥（湯劑/成藥）
食療/藥膳
中藥貼敷
耳穴埋籽
32. 您是否愿意嘗試或繼續(xù)使用以下中醫(yī)方法來輔助管理糖尿病？（請在每一行勾選）
  • 非常愿意
  • 比較愿意
  • 一般
  • 不太愿意
  • 完全不愿意
太極拳
八段錦
針灸
推拿/按摩
中藥（湯劑/成藥）
食療/藥膳
中藥貼敷
耳穴埋籽
33. 在考慮采用中醫(yī)方法時，您最主要的顧慮是什么？
34. 如果有一個對糖尿病并發(fā)癥進行綜合干預(yù)的項目，它可以定期為您量身定制一套包含科學(xué)運動、飲食計劃和中醫(yī)調(diào)理（如八段錦課程、針灸推拿等）的綜合方案，并有專業(yè)人員指導(dǎo)，您的參與意愿是
35. 對于這樣的綜合干預(yù)項目，您最希望獲得哪些幫助？
36. 您希望這個項目在哪里進行？
37. 您希望這個項目進行的頻次是
38. 您認為實施此類項目可能面臨的最大挑戰(zhàn)是
更多問卷 復(fù)制此問卷