老年人幸福度與健康間的關(guān)聯(lián)調(diào)查問卷

1、您的性別:

①男②女

2、您的年齡:

①60-65歲②66-70歲③71-75歲④76-80歲⑤81歲以上

3、您的文化程度:

①不識字②小學(xué)③初中④高中/中專⑤大專及以上

4、您的婚姻狀況:

①已婚（含再婚）②未婚③離異④喪偶

5、您的居住情況

①與配偶同住②與子女同住③與其他親屬同住④獨(dú)居⑤養(yǎng)老院 / 養(yǎng)老社區(qū)居住

6、您的養(yǎng)老金水平

①1500元以下②1501-3000元③3001-4500元④4501-6000元⑤6001及以上⑥無

7、您的健康保障形式（可多選）:

①城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)②城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)③商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)其他（請注明:________）⑤無

1、總體來講，您的健康狀況是:

①非常好②很好③好④一般⑤差

2、跟1年以前比您覺得自己的健康狀況是:

①比1年前好多了②比1年前好一些③跟1年前差不多④比1年前差一些⑤比1年前差多了

3、以下這些問題都和日?；顒佑嘘P(guān)。請您想一想，您的健康狀況是否限制了這些活動？如果有限制,程度如何？

（1）重體力活動。如跑步舉重、參加劇烈運(yùn)動等:

①限制很大②有些限制③毫無限制

(2）適度的活動。如移動一張桌子、掃地、打太極拳、做簡單體操等:

①限制很大②有些限制③毫無限制

（3）手提日用品。如買菜、購物等:

①限制很大②有些限制③毫無限制

（4）上幾層樓梯:

①限制很大②有些限制③毫無限制

（5）上一層樓梯:

①限制很大②有些限制③毫無限制

（6）彎腰、屈膝、下蹲:

①限制很大②有些限制③毫無限制

（7）步行1500米以上的路程:

①限制很大②有些限制③毫無限制

（8）步行1000米的路程:

①限制很大②有些限制③毫無限制

（9)步行100米的路程:

①限制很大②有些限制③毫無限制

(10）自己洗澡、穿衣:

①限制很大②有些限制③毫無限制

4、在過去4個星期里，您的工作和日?；顒佑袩o因?yàn)樯眢w健康的原因而出現(xiàn)以下這些問題?

(1）減少了工作或其他活動時間:

①是②不是

（2）本來想要做的事情只能完成一部分:

①是②不是

（3)想要干的工作或活動種類受到限制:

①是②不是

(4）完成工作或其他活動困難增多(比如需要額外的努力）:

①是②不是

5、在過去4個星期里，您的工作和日?；顒佑袩o因?yàn)榍榫w的原因(如壓抑或憂慮）而出現(xiàn)以下這些問題?

(1）減少了工作或活動時間:

①是②不是

（2）本來想要做的事情只能完成一部分:

①是②不是

（3)干事情不如平時仔細(xì):

①是②不是

6、在過去4個星期里，您的健康或情緒不好在多大程度上影響了您與家人、朋友、鄰居或集體的正常社會交往?

①完全沒有影響②有一點(diǎn)影響③中等影響④影響很大⑤影響非常大

7、在過去4個星期里，您有身體疼痛嗎?

①完全沒有疼痛②有一點(diǎn)疼痛③中等疼痛④嚴(yán)重疼痛⑤很嚴(yán)重疼痛

8、在過去4個星期里,您的身體疼痛影響了您的工作和家務(wù)嗎?

①完全沒有影響②有一點(diǎn)影響③中等影響④影響很大⑤影響非常大您的感覺

9、以下這些問題是關(guān)于過去1個月里您自己的感覺，對每一條問題所說的事情，您的情況是什么樣的?

（1）您覺得生活充實(shí):