老年人牙齒健康情況調(diào)查

1. A1. 性別：

男女

2. A2. 出生年月：年__月

3. A3. 民族：

蒙古族漢族回族其他

4. A4. 您的文化程度：

未上過學(xué)小學(xué)初中高中 / 中專大專及以上

5. A5. 您目前的月平均收入（含退休金等）大約為：

2000 元以下 2001-3000 元 3001-4000 元 4001-5000 元 5000 元以上

6. A6. 您是否患有以下慢性??？（可多選）

糖尿病高血壓心臟病骨質(zhì)疏松都沒有其他（請注明）第三部分：口腔健康知識與態(tài)度

7. B1. 您是否同意 “人老了，牙齒自然就會掉光” 這種說法？

非常同意比較同意不同意非常不同意不知道

8. B2. 您認為成年人應(yīng)該多長時間檢查一次牙齒？

半年一年牙疼了才去從來不需要檢查不知道

9. B3. 您知道 “牙周病” 是什么嗎？它會導(dǎo)致牙齒松動脫落嗎？

知道，會導(dǎo)致聽說過，但不清楚不知道第四部分：口腔健康行為

10. C1. 您每天通常刷牙幾次？

不刷 1 次 2 次 2 次以上

11. C2. 您一般多長時間更換一次牙刷？

不超過 3 個月 3-6 個月壞了才換沒有固定時間

12. C3. 您除了刷牙，還使用其他清潔工具嗎？（如牙線、牙縫刷、沖牙器）

從不使用偶爾使用經(jīng)常使用

13. C4. 您最近一次去看牙醫(yī)是什么時候？主要原因是？

1 年內(nèi) 1-2 年前 2 年以上 / 從不記不清常規(guī)檢查牙痛治療鑲牙 / 種牙洗牙其他

第五部分：生活習(xí)慣（重點）

14. D1. 【飲食】您飲用奶茶（包括自家熬制和市售）的頻率是？

幾乎每天每周 3-5 次每周 1-2 次偶爾或從不

15. D2. 您通常喝的奶茶中加糖（或炒米、奶豆腐等含糖添加物）嗎？

加，較多加，較少不加糖 / 喝咸奶茶不固定

16. D3. 您食用奶制品（奶豆腐、奶皮、奶酪等）的頻率？

幾乎每天每周數(shù)次每月數(shù)次很少或從不

17. D4. 您認為您每天吃的新鮮蔬菜和水果量充足嗎？

充足一般不足（特別是冬季）

18. D5. 【吸煙】您是否吸煙？

現(xiàn)在吸以前吸，已戒從不吸（如果選前兩項，請回答 D6）

19. D6. 吸煙量（或戒煙前）：平均____支 / 天，共____年。

20. D7. 【飲酒】您是否有規(guī)律飲酒習(xí)慣？ □ 是 □ 否（如果是，請注明主要酒類：______）

第六部分：牙齒與修復(fù)情況（自我感覺）

21. E1. 您感覺自己現(xiàn)在的牙齒夠用，咀嚼東西沒問題嗎？

完全沒問題有點費力，但還行很費力，很多吃不了全靠假牙 / 基本沒牙

22. E2. 您是否有假牙（活動或固定的）？

有沒有（如果有，請回答 E3）

23. E3. 您對您的假牙滿意嗎？

滿意一般，有點不舒服不滿意，不好用

第七部分：口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量（請根據(jù)最近三個月感受勾選）

24. F1. 您是否因為牙齒或口腔問題，在吃東西時感到困難或不適？

總是經(jīng)常有時很少從不

25. F2. 您是否因為牙齒或口腔問題，在與人交談或微笑時感到不自在？

總是經(jīng)常有時很少從不

26. F3. 您是否因為牙齒或口腔問題，感到過疼痛或不適？

總是經(jīng)常有時很少從不

問卷結(jié)束，再次衷心感謝您的參與！祝您健康長壽！

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