胃食管反流病患者自我管理調查問卷
姓名
年齡
性別
男
女
教育程度
請選擇
職業(yè)
請選擇
家庭月均收入
請選擇
身高（厘米）
體重（千克）
吸煙情況
不吸煙
吸煙
已戒煙
飲酒情況
不飲酒
飲酒
已戒酒
既往病史
無
有
不清楚
其他藥物服用情況
無
有
不清楚
運動頻率
從不運動
偶爾運動（1-3次/月）
經(jīng)常運動（2-3次/周）
飲食偏好
高油
高糖
高熱/燙食
辛辣
清淡
三餐規(guī)律
有夜宵加餐習慣
三餐不規(guī)律
喜食酸性水果（如柑橘類）
每餐進食量
七八分飽
適中
過飽
每餐進食速度
細嚼慢咽
適中
偏快
睡眠姿勢
左側臥位偏多
右側臥位偏多
平臥位偏多
以上均有
病程（出現(xiàn)不適癥狀時長）
近1個月內
近半年內
一年內
超過一年
癥狀發(fā)作時間段
進食時
空腹時
飽餐后
夜間
進食某種食物時
受涼/天氣變化時
情緒波動時
學習/工作壓力大時
不確定什么時候發(fā)生
請您根據(jù)自己近一個月內的癥狀感受，仔細閱讀每個題目，選擇符合您實際情況的選項。
發(fā)生頻率：由“
沒有此癥狀——每周≥5天
”依次賦分0-5分；
嚴重程度和對生活質量影響由“
癥狀不嚴重——發(fā)作時很嚴重
”依次賦分0-5分。
聲嘶或發(fā)音有問題
發(fā)生頻率
0
5
嚴重程度
0
5
生活質量影響
0
5
咽喉痛或吞咽痛
發(fā)生頻率
0
5
嚴重程度
0
5
生活質量影響
0
5
吞咽不順
發(fā)生頻率
0
5
嚴重程度
0
5
生活質量影響
0
5
清嗓子（不是咳嗽）
發(fā)生頻率
0
5
嚴重程度
0
5
生活質量影響
0
5
感覺有東西堵在喉嚨里
發(fā)生頻率
0
5
嚴重程度
0
5
生活質量影響
0
5
感覺到有過多黏液聚集在咽喉和/或從鼻子后面滴下
發(fā)生頻率
0
5
嚴重程度
0
5
生活質量影響
0
5
口臭
發(fā)生頻率
0
5
嚴重程度
0
5
生活質量影響
0
5
胃灼燒感，胃酸反流，噯氣，打嗝或惡心
發(fā)生頻率
0
5
嚴重程度
0
5
生活質量影響
0
5
腹痛或腹瀉
發(fā)生頻率
0
5
嚴重程度
0
5
生活質量影響
0
5
消化不良，腹脹/腸胃氣脹
發(fā)生頻率
0
5
嚴重程度
0
5
生活質量影響
0
5
咳嗽（不是清嗓子）
發(fā)生頻率
0
5
嚴重程度
0
5
生活質量影響
0
5
呼吸困難，呼吸急促，喘息
發(fā)生頻率
0
5
嚴重程度
0
5
生活質量影響
0
5
以下是
日常生活中自我管理行為
的敘述，請您按照自己最近的情形，勾選能真實反映目前您實際情況的答案。
您知道胃食管反流病的癥狀有哪些嗎?
不知道
基本知道
大部分知道
完全知道
您知道胃食管反流病的并發(fā)癥有哪些嗎?
不知道
基本知道
大部分知道
完全知道
您知道哪些原因可引起胃食管反流病嗎?
不知道
基本知道
大部分知道
完全知道
您知道胃食管反流病的治療方法有哪些嗎?
不知道
基本知道
大部分知道
完全知道
您知道胃食管反流病的治療目標嗎?
不知道
基本知道
大部分知道
完全知道
您知道服用藥物的作用和副作用嗎?
不知道
基本知道
大部分知道
完全知道
您能通過各種途徑主動學習疾病保健知識嗎?
根本做不到
偶爾做得到
基本做得到
完全做得到
您能遵從醫(yī)生限制煙量或戒煙的建議嗎?
根本做不到
偶爾做得到
基本做得到
完全做得到
您能遵從醫(yī)生限制酒量或戒酒的建議嗎?
根本做不到
偶爾做得到
基本做得到
完全做得到
您能根據(jù)自己的具體情況做到合理搭配飲食(多食高纖維素性食物，少食高脂肪、刺 激性食物)嗎?
根本做不到
偶爾做得到
基本做得到
完全做得到
您能避免食用容易引起反流的食物(如:咖啡、濃茶、甜食、巧克力、薄荷、碳酸飲 料柑橘類水果等)嗎?
根本做不到
偶爾做得到
基本做得到
完全做得到
您能保持日常用餐規(guī)律，進食不過飽過快、睡前3小時不進食嗎?
根本做不到
偶爾做得到
基本做得到
完全做得到
您能保持餐后30分鐘內，避免臥位或坐位嗎?
根本做不到
偶爾做得到
基本做得到
完全做得到
當自我感覺燒心、反流等癥狀影響了您的生活質量(包括睡眠質量)時，您能找到原 因，自行調節(jié)飲食結構和生活方式嗎?
根本做不到
偶爾做得到
基本做得到
完全做得到
您能執(zhí)行醫(yī)生推薦的活動和康復鍛煉嗎?
根本做不到
偶爾做得到
基本做得到
完全做得到
你能否按照醫(yī)生要求的每天服藥次數(shù)服藥?
根本做不到
偶爾做得到
基本做得到
完全做得到
你能否按照醫(yī)生要求的服藥劑量服藥?
根本做不到
偶爾做得到
基本做得到
完全做得到
你能否按照醫(yī)生要求的每天服藥時間服藥?
根本做不到
偶爾做得到
基本做得到
完全做得到
你能否按照醫(yī)生要求的療程服藥?
根本做不到
偶爾做得到
基本做得到
完全做得到
當出門在外時，你仍然能按照醫(yī)生要求服用藥物嗎?
根本做不到
偶爾做得到
基本做得到
完全做得到
你能否按照醫(yī)生要求定時監(jiān)測自我癥狀?
根本做不到
偶爾做得到
基本做得到
完全做得到
你能否按照醫(yī)生要求定時復診?
根本做不到
偶爾做得到
基本做得到
完全做得到
當您情緒低落時，你能否鼓勵自己盡快振作起來?
根本做不到
偶爾做得到
基本做得到
完全做得到
當您情緒低落時，你能否做到主動與他人溝通?
根本做不到
偶爾做得到
基本做得到
完全做得到
當您情緒低落時，你能否使用一些幫助自己放松的方法，保持樂觀、穩(wěn)定的情緒?
根本做不到
偶爾做得到
基本做得到
完全做得到
當您情緒低落或其它不適時，你能否進行肌肉松馳練習(有系統(tǒng)的收縮、放松肌肉)?
根本做不到
偶爾做得到
基本做得到
完全做得到
請您
根據(jù)過去兩周的情況
，回答是否存在下列描述的狀況及頻率，并選擇符合您實際情況的選項。
感覺緊張、焦慮或急切
完全不會
幾天
超過一半的天數(shù)
幾乎每天
不能夠停止或控制擔憂
完全不會
幾天
超過一半的天數(shù)
幾乎每天
對各種各樣的事情擔憂過多
完全不會
幾天
超過一半的天數(shù)
幾乎每天
很難放松下來
完全不會
幾天
超過一半的天數(shù)
幾乎每天
由于不安而無法靜坐
完全不會
幾天
超過一半的天數(shù)
幾乎每天
變得容易煩惱或急躁
完全不會
幾天
超過一半的天數(shù)
幾乎每天
感到似乎將有可怕的事情發(fā)生而害怕
完全不會
幾天
超過一半的天數(shù)
幾乎每天
請您
根據(jù)過去兩周的情況
，回答是否存在下列描述的狀況及頻率，并選擇符合您實際情況的選項。
對做事缺乏興趣或愉悅感
完全不會
幾天
超過一半的天數(shù)
幾乎每天
感到沮喪、抑郁或絕望
完全不會
幾天
超過一半的天數(shù)
幾乎每天
難以入睡或保持睡眠，或睡得太多
完全不會
幾天
超過一半的天數(shù)
幾乎每天
感到疲勞或無精打采
完全不會
幾天
超過一半的天數(shù)
幾乎每天
食欲不振或暴飲暴食
完全不會
幾天
超過一半的天數(shù)
幾乎每天
感到自己不好——或者認為自己是失敗者，或讓自己或家人失望
完全不會
幾天
超過一半的天數(shù)
幾乎每天
注意很難集中，例如閱讀報紙或看電視
完全不會
幾天
超過一半的天數(shù)
幾乎每天
動作或說話速度緩慢到別人可察覺的程度，或正好相反——比平時更坐立不安或煩躁不安
完全不會
幾天
超過一半的天數(shù)
幾乎每天
有希望自己死去或以某種方式傷害自己的想法
完全不會
幾天
超過一半的天數(shù)
幾乎每天
以下是
關于睡眠質量的調查
，請根據(jù)您過去一個月的實際情況作答。
近1個月，晚上通常幾點上床睡覺
近1個月，從上床到入睡通常需要多長時間
≤15分鐘
16~30分鐘
31~60分鐘
＞60分鐘
近1個月，通常早上幾點起床
近1個月，每晚實際睡眠時間大約是幾小時
≤4小時
4~5小時
5~6小時
6~7小時
7~8小時
8~9小時
≥9小時
近1個月，因下列情況影響睡眠而醒來的次數(shù)
無
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
a. 入睡困難（30min內不能入睡）
b. 夜間易醒或早醒
c. 夜間去廁所
d. 呼吸不暢
e. 咳嗽或鼾聲高
f. 感覺冷
g. 感覺熱
h. 做噩夢
i. 疼痛不適
j. 其他影響睡眠的事情，如有，請說明
近1個月，總的來說，您認為您的睡眠質量
很好
較好
較差
很差
近1個月，您用藥物催眠的情況
無
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
近1個月，您常感到困倦嗎？
無
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
近1個月，您做事情的精力不足嗎？
沒有
偶爾有
有時有
經(jīng)常有
以下是對您通過
網(wǎng)絡獲取健康信息能力
的調查，請您根據(jù)實際情況，選擇符合您的選項。
我知道如何上網(wǎng)查找有用的衛(wèi)生資源信息
非常不符合
基本不符合
不清楚
基本符合
非常符合
我知道如何利用網(wǎng)絡來解答自己的健康問題
非常不符合
基本不符合
不清楚
基本符合
非常符合
我知道從網(wǎng)上可以獲取的衛(wèi)生資源信息有哪些
非常不符合
基本不符合
不清楚
基本符合
非常符合
我知道從網(wǎng)絡上哪里可以獲取有用的衛(wèi)生資源信息
非常不符合
基本不符合
不清楚
基本符合
非常符合
我知道如何利用獲取的網(wǎng)絡衛(wèi)生資源信息幫助自己
非常不符合
基本不符合
不清楚
基本符合
非常符合
我具備評價網(wǎng)絡衛(wèi)生資源信息好壞的技能
非常不符合
基本不符合
不清楚
基本符合
非常符合
我能夠區(qū)分網(wǎng)絡上高質量和低質量的衛(wèi)生資源信息
非常不符合
基本不符合
不清楚
基本符合
非常符合
我對應用網(wǎng)絡信息做出健康相關決定充滿自信
非常不符合
基本不符合
不清楚
基本符合
非常符合
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