城南街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心健康教育需求問(wèn)卷調(diào)查表

尊敬的社區(qū)居民:
您好，為了解我社區(qū)居民健康教育需求，實(shí)現(xiàn)“健康社區(qū)”的構(gòu)想，特做本次專(zhuān)項(xiàng)調(diào)查。請(qǐng)?jiān)趩?wèn)題前面選項(xiàng)框中選出正確答案，在您認(rèn)為符合的選項(xiàng)上（一項(xiàng)或者多項(xiàng)）選擇，或在空格部分補(bǔ)充填寫(xiě)。填寫(xiě)本表不記名，所有的數(shù)據(jù)知識(shí)用于社區(qū)健康教育的深入了解和推廣，也希望您根據(jù)自己的真實(shí)想法如實(shí)填寫(xiě)。感謝您的支持！
1. 您的性別（男/女）:____ 您的身高（單位：cm）:____ 您的體重（單位：kg）:____
以下為:健康行為形成率（高危因素）調(diào)查:
2. 您的年齡:（ ）
3. 您的學(xué)歷:（ ）
4. 您的職業(yè):（ ）
5. 您每天飲水量?（ ）
6. 您是否吃早餐?（ ）
7. 您一日三餐按時(shí)就餐嗎?（ ）
8. 您的飲食口味傾向于:（ ）
9. 您家里每日的膳食搭配:（ ）
10. 您有下列的飲食習(xí)慣嗎?（ ）
11. 您多久吃一次水果?（ ）
12. 您的家庭是否規(guī)律性地食用奶制品（牛奶、酸奶等）?（ ）
13. 您的家庭一日之內(nèi)一般食用畜禽類(lèi)或魚(yú)蝦類(lèi)的量為:（ ）
14. 您家里使用頻率最高的烹調(diào)油:（ ）
15. 您經(jīng)常吃煎炸、燒烤以及腌制食品嗎?（ ）
16. 您有睡午覺(jué)的習(xí)慣嗎?一般睡多久?（ ）
17. 您一般晚上幾點(diǎn)鐘睡覺(jué):（ ）
18. 您存在睡眠困擾嗎?（ ）
19. 您是否吸煙?（ ）
20. 您既往或現(xiàn)在的平均每天吸煙量:（ ）
21. 您飲酒嗎?（ ）
22. 您既往或現(xiàn)在的平均每天飲酒量:（ ）
23. 您一般一周運(yùn)動(dòng)多少次?
24. 您偶爾運(yùn)動(dòng)或從不運(yùn)動(dòng)的原因（一周偶爾1-2次或從不運(yùn)動(dòng)者填）
25. （可多選）您的運(yùn)動(dòng)方式（可多選，根本不運(yùn)動(dòng)者不填）
26. 您認(rèn)為自己的健康狀況?（ ）
27. （可多選）您有下列疾病困擾嗎?（ ）
28. 您是否參加過(guò)體檢?（ ）
29. 您身體不適時(shí)一般怎么處理?（ ）
30. 您多久測(cè)量一次血壓?（ ）
31. 您多久測(cè)量一次血糖?（ ）
32. 您多久測(cè)量一次血脂?（ ）
以下是健康知識(shí)知曉率調(diào)查:
33. 您認(rèn)為什么健康的標(biāo)準(zhǔn)是什么? （ ）
34. 你知道健康專(zhuān)家提倡的“健康的生活方式”包括哪幾個(gè)方面嗎?
35. 你知道正常人的血壓在多少以下算正常嗎?
36. 你知道哪些行為有可能會(huì)引起糖尿病?（ ）
37. 你認(rèn)為乙肝是怎么傳染給他人的?
38. 下列行為你認(rèn)為最有可能感染艾滋病的是?（）
39. 食用胡蘿卜最好的烹飪方法是:
40. 補(bǔ)充維生素你認(rèn)為最好的來(lái)源是什么食物?
41. 每天攝入食鹽過(guò)多容易導(dǎo)致什么疾病:
健康知識(shí)及健康技能需求調(diào)查:
（可多選）有關(guān)如下的知識(shí)，你最想了解哪方面的防治知識(shí)?
42. （1）健康知識(shí):
43. （2）慢性病:
44. （3）傳染病:
45. （4）意外傷害:
46. （5）健康技能:
國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目知曉率及滿意度需求調(diào)查:
47. 您是否知道什么是國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目?
48. 您知道您所在的社區(qū)服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為您免費(fèi)建立居民健康檔案了嗎?
49. 您聽(tīng)說(shuō)過(guò)老年人每年可享受一次免費(fèi)的中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)和中醫(yī)醫(yī)藥保健指導(dǎo)服務(wù)、兒童家長(zhǎng)免費(fèi)獲得捏脊、摩腹等技能傳授?
50. 您聽(tīng)說(shuō)過(guò)肺結(jié)核患者享受免費(fèi)督導(dǎo)服藥、隨訪管理嗎?
51. 您對(duì)國(guó)家提供的這些免費(fèi)服務(wù)滿意嗎?
健康教育宣傳需求調(diào)查:
52. 你平時(shí)會(huì)不會(huì)主動(dòng)關(guān)注健康保健知識(shí)?
53. （可多選）您平時(shí)是通過(guò)哪種途徑了解健康保健知識(shí)的?（ ）
54. （可多選）您希望參加什么形式的健康教育活動(dòng)? （ ）
55. （可多選）如果您社區(qū)通知你參加上述健康教育活動(dòng)，您沒(méi)有參加活動(dòng)的原因是?（ ）
56. 您參加健康教育活動(dòng)后是否學(xué)到健康教育知識(shí)，有沒(méi)有影響您的健康行為:（ ）
感謝您的支持和參與！
城南街道社區(qū)服務(wù)中心
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