平等街社區(qū)“家門口養(yǎng)老+小病診療”服務(wù)需求調(diào)查問卷

各位居民朋友：
您好！為精準(zhǔn)對接轄區(qū)居民“家門口”的養(yǎng)老服務(wù)與小病診療需求，優(yōu)化社區(qū)服務(wù)資源配置，提升服務(wù)質(zhì)量，我們特開展此次問卷調(diào)查。問卷采用匿名形式，所有信息僅用于服務(wù)規(guī)劃，將嚴格保密。請您根據(jù)實際情況作答，感謝您的支持與配合！
一、基本信息
1. 您的性別：
2. 您的年齡段：
3. 您的居住情況：
4. 您的醫(yī)療保障類型（可多選）：
5. 您或同住家人是否有高血壓、糖尿病等需長期管理的慢性?。啥噙x）：
二、家門口養(yǎng)老服務(wù)需求
1. 您是否需要提供助餐服務(wù)：
2. 若需要助餐服務(wù)，您偏好的形式（可多選）：
3. 您能接受的助餐費用（每餐）：
4. 您是否需要社區(qū)提供居家照料服務(wù)（如助浴、理發(fā)、打掃衛(wèi)生等）：
5. 若需要居家照料服務(wù)，您希望的服務(wù)頻率：
6.您希望平等街社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心提供的服務(wù)（可多選）：
三、家門口小病診療服務(wù)需求
1. 當(dāng)您遇到感冒、發(fā)燒、咳嗽等小病時，首選就診地點：
2. 您選擇上述就診地點的主要原因（可多選）：
3. 您希望平等街社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心“健康小屋”增加的小病診療服務(wù)（可多選）：
4. 您是否希望社區(qū)提供上門醫(yī)療服務(wù)（如上門問診、輸液、換藥）：
5.提供上門醫(yī)療服務(wù)，您能接受的單次費用：
6.您認為養(yǎng)老服務(wù)中心“健康小屋”最需完善的方面（可多選）：
四、綜合意見與建議
1. 您對社區(qū)現(xiàn)有“家門口養(yǎng)老+小病診療”服務(wù)的總體滿意度：
2. 您是否支持社區(qū)進一步整合養(yǎng)老與醫(yī)療資源，提供“一站式”服務(wù)：
3. 關(guān)于提升社區(qū)“家門口”養(yǎng)老和小病診療服務(wù)，您還有其他意見或建議嗎？
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