學生家庭情況調(diào)查表
為了更好與學生交流溝通，掌握學生身心發(fā)展環(huán)境，請真實填寫此問卷，內(nèi)容保密。
1. 學生的姓名
2. 學生的年齡
17歲
18歲
19歲
3. 家庭人口數(shù)量
1-3人
3-4人
4-5人
5人以上
4. 家庭狀況
離異單親家庭
喪偶單親家庭
留守家庭（父母都在外地）
再婚家庭
正常家庭
5. 現(xiàn)有監(jiān)護人
爸爸
媽媽
爺爺奶奶或外公外婆
其他
爸爸媽媽
6. 監(jiān)護人的姓名
7. 現(xiàn)有監(jiān)護人的電話
8. 父母是否有殘障或重疾
身體有殘疾
有精神心理障礙
有重病
身體心理均健康
9. 家庭是否有經(jīng)濟困難
有
否
10. 你目前是否遇到了困難，需要老師幫助？如果有，請具體說明
關閉
更多問卷
復制此問卷