學生家庭情況調(diào)查問卷

本問卷所有信息將嚴格保密，僅用于教育教學輔助，絕不外泄。您的坦誠分享是對我們工作最大的支持！

1. 孩子的姓名

2. 孩子的生日

3. 孩子是否為獨生子女，若有兄弟姐妹，請寫出與孩子的關(guān)系以及年齡差

4. 家庭住址

5. 父親姓名

6. 父親聯(lián)系方式

7. 父親工作單位（一定保密，只用于班級管理）

8. 母親姓名

9. 母親聯(lián)系方式

10. 母親工作單位（一定保密，只用于班級管理）

11. 孩子的身體健康狀況，是否有需要學校特別關(guān)注的方面？ (例如：特定過敏史、重大疾病史、需要長期服藥的狀況、體質(zhì)較弱等)

12. 家庭結(jié)構(gòu)方面，是否存在您認為需要老師知曉并予以關(guān)注的情況？

無特殊情況單親家庭重組家庭父母一方長期在外地工作父母雙方均長期在外工作（留守）其他

13. 孩子目前的主要實際監(jiān)護人是？

父母共同監(jiān)護主要由父親監(jiān)護主要由母親監(jiān)護祖父母/外祖父母監(jiān)護其他親屬 (如叔叔、姑姑等)監(jiān)護獨立居住

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