父親生活方式與健康情況調(diào)查問(wèn)卷

尊敬的準(zhǔn)爸爸：您好！我們正在進(jìn)行一項(xiàng)關(guān)于父母雙方生活方式對(duì)家庭健康影響的研究。作為家庭的重要成員，您的健康狀況和生活習(xí)慣同樣備受關(guān)注。本問(wèn)卷旨在了解您的基本情況和生活習(xí)慣，所有信息將被嚴(yán)格保密。填寫(xiě)大約需要10-15分鐘。感謝您的支持與合作！

第一部分：基本信息與社會(huì)人口學(xué)特征

1. 您的編碼是？
2. 您妻子的姓名是？
3. 您的年齡是？
4.

您的身高是？ ______ cm

5.

您的體重是？ ______ kg

6. 您的學(xué)歷是：
7. 您目前從事的職業(yè)是：

第二部分：生活方式回顧

A. 吸煙與飲酒行為

請(qǐng)回顧配偶懷孕前3個(gè)月至現(xiàn)在的情況

8. 您目前吸煙嗎？
9.

（如果目前吸煙）平均每天吸多少支？ ______支/天

10. 您通常在哪里吸煙？（可多選，不吸煙者不填）
11. 您目前飲酒嗎？
12.

（如果目前飲酒）您通常一次喝多少？（1標(biāo)準(zhǔn)杯 ≈ 啤酒285ml / 紅酒100ml / 白酒30ml）______ 標(biāo)準(zhǔn)杯/次

B. 膳食與營(yíng)養(yǎng)狀況（基于食物頻率法FFQ）

請(qǐng)回憶過(guò)去一個(gè)月，您對(duì)下列食物的食用情況。
13. 主食（米、面、雜糧）：平均每次食用量
14. 新鮮蔬菜：平均每次食用量
15. 新鮮水果：平均每次食用量
16. 魚(yú)蝦類：平均每次食用量
17. 紅肉（豬、牛、羊肉）：平均每次食用量
18. 禽肉（雞、鴨等）：平均每次食用量
19. 蛋類：平均每次食用量
20. 奶類及奶制品：平均每次食用量
21. 豆類及豆制品：平均每次食用量
22. 堅(jiān)果類：平均每次食用量
23. 腌制食品（咸菜、臘肉）：平均每次食用量
24. 油炸、燒烤食品：平均每次食用量
25. 甜點(diǎn)、含糖飲料：平均每次食用量
第三部分：身體活動(dòng)、睡眠與心理

C. 身體活動(dòng)情況（過(guò)去一個(gè)月）

26.

    • 劇烈身體活動(dòng)（如跑步、快速騎車、重體力勞動(dòng)）：每周____天，每天____分鐘

27.

    • 中等身體活動(dòng)（如快走、正常速度騎車、搬輕物）：每周____天，每天____分鐘

28.

    • 步行：每周____天，每天____分鐘

29.

  1. 靜坐時(shí)間（包括工作、在家、上課、會(huì)友時(shí)）：平均每天____小時(shí)

D. 睡眠質(zhì)量

請(qǐng)根據(jù)過(guò)去一個(gè)月的實(shí)際情況回答。

30. 近1個(gè)月，您通常上床后多久能入睡？
31. 近1個(gè)月，您每晚實(shí)際睡眠時(shí)間大約是？（修改選項(xiàng)）
32. 近1個(gè)月，您是否因下列情況影響睡眠而煩惱？
  • 無(wú)
  • ＜1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
入睡困難（30分鐘內(nèi)不能入睡）
夜間易醒或早醒
起床上洗手間
33. 近1個(gè)月，您是否常使用藥物來(lái)幫助睡眠？（新加）
34. 近1個(gè)月，您是否常感到困倦，難以在白天的活動(dòng)（如工作、家務(wù)）中保持清醒？
35. 近1個(gè)月，總的來(lái)說(shuō)，您認(rèn)為自己的睡眠質(zhì)量：

E. 心理壓力與情緒狀態(tài)

E1. 患者健康問(wèn)卷抑郁癥狀群量表（PHQ-9）
36.

  1. 請(qǐng)根據(jù)過(guò)去兩周的情況回答

  • 完全沒(méi)有
  • 有幾天
  • 一半以上的天數(shù)
  • 幾乎每天
做事時(shí)提不起勁或沒(méi)有興趣
感到心情低落、沮喪或絕望
入睡困難、睡不安穩(wěn)或睡眠過(guò)多
感覺(jué)疲倦或沒(méi)有活力
食欲不振或吃太多
對(duì)自己感到失望、或覺(jué)得自己讓家人失望
難以集中注意力閱讀或看電視
行動(dòng)或說(shuō)話速度緩慢到別人已經(jīng)覺(jué)察？或正好相反，煩躁或坐立不安、動(dòng)來(lái)動(dòng)去的情況更勝于平常
有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭
E2. 廣泛性焦慮障礙量表（GAD-7）
37. 請(qǐng)根據(jù)過(guò)去兩周情況做答
  • 完全沒(méi)有
  • 有幾天
  • 一半以上的天數(shù)
  • 幾乎每天
感覺(jué)緊張、焦慮或急切
不能夠停止或控制擔(dān)憂
對(duì)各種各樣的事情擔(dān)憂過(guò)多
很難放松下來(lái)
由于不安而無(wú)法靜坐
 變得容易煩惱或急躁
感到似乎將有可怕的事情發(fā)生而害怕

第四部分：夫妻共同行為與交互影響

38. 您和配偶是否經(jīng)常一起進(jìn)行以下活動(dòng)：
  • 是
  • 否
體育鍛煉
調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)
學(xué)習(xí)孕產(chǎn)期知識(shí)
參加產(chǎn)前課程
39. 您是否因配偶懷孕而改變自己的生活習(xí)慣：
40.

 您認(rèn)為您的行為對(duì)配偶的影響程度：

41. 在配偶懷孕期間，您是否因?yàn)橐韵聠?wèn)題感到煩惱（可多選）：
第五部分：健康史
42. 您是否曾被診斷患有慢性疾?。ㄈ缣悄虿?、高血壓等）：
43. 您的直系親屬（父母、兄弟姐妹）是否有糖尿病史？
44. 您的直系親屬是否有高血壓史？
第六部分：孕前準(zhǔn)備與參與
45. 在您配偶本次懷孕前，您是否有計(jì)劃地為懷孕做過(guò)以下準(zhǔn)備（可多選）：
46. 總體來(lái)說(shuō)，您對(duì)本次懷孕的感受是：
問(wèn)卷結(jié)束，再次衷心感謝您的參與！祝您和家庭健康幸福！
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