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老年人心理健康狀況調(diào)查問卷
1. 您的性別:
A. 男
B. 女
2. 您的年齡:
A. 60-69歲
B. 70-79歲
C. 80歲及以上
D
3. 您的居住情況:
A. 與配偶同住
B. 與子女同住
C. 獨居
4. 您的經(jīng)濟來源（可多選）:
A. 退休金
B. 子女贍養(yǎng)
C. 政府補貼
D. 其他
5. 近一個月，您是否經(jīng)常感到開心?
A. 總是
B. 經(jīng)常
C. 偶爾
D. 很少
E. 從不
6. 近一個月，您是否經(jīng)常感到孤獨?
A. 總是
B. 經(jīng)常
C. 偶爾
D. 很少
E. 從不
7. 您通常入睡情況如何?
A. 很快入睡（15分鐘內(nèi)）
B. 較快入睡（15-30分鐘）
C. 較難入睡（30-60分鐘）
D. 很難入睡（60分鐘以上）
8. 您對自己的睡眠質(zhì)量滿意嗎?
A. 非常滿意
B. 比較滿意
C. 一般
D. 不太滿意
E. 非常不滿意
9. 您是否經(jīng)常參與社交活動（如聊天、下棋等）?
A. 每天
B. 每周3-5次
C. 每周1-2次
D. 每月1-2次
E. 很少或從不
10. 您對自己的身體狀況和生活狀態(tài)是否滿意?
A. 非常滿意
B. 比較滿意
C. 一般
D. 不太滿意
E. 非常不滿意
11. 您對當前養(yǎng)老服務行業(yè)的認可程度？
非常認可
認可
一般
非常不認可
12. 您平均每周與家人，朋友或鄰居社交次數(shù)
0次
1-2次
3-5次
3-10次
13. 老年人平時的娛樂活動
棋牌
鍛煉
廣場舞
看書
聊天
看電視
聽廣播
其他
14. 希望怎么改善心情
家人陪伴
參加活動
訴說
學習新鮮事 如互聯(lián)網(wǎng)
15. 您是否有這些疾?。?/legend>
三高
糖尿病
冠心病 心絞痛
慢性支氣管炎
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