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老年人居家安全與社區(qū)守護服務需求調(diào)查問卷
您好！此問卷旨在了解您的居家安全情況與實際需求，以便社區(qū)為您提供更貼心的安全守護服務。題目均為簡單選擇題（選A、B、C等即可），無需復雜書寫，5分鐘左右就能完成。您的所有信息我們將嚴格保密，請放心填寫。感謝您的支持與配合！
第一部分：基本信息（幫助我們了解您）
1. 您的居住情況：
A. 獨居
B. 僅與配偶同住
2. 您的年齡段：
A. 60-70歲
B. 71-80歲
C. 81-90歲
D. 90歲以上
3. 您的日?；顒幽芰Γ?/legend>
A. 可自如外出
B. 需拐杖/助行器
C. 主要在家活動
D. 臥床/坐輪椅
4. 您是否有以下情況？（可多選）
A. 視力不好（看不清手機/藥瓶）
B. 聽力困難（聽不清電話/敲門）
C. 記憶力減退
D. 患有高血壓/心臟病等慢性病
E. 過去一年曾跌倒
第二部分：安全現(xiàn)狀與擔憂（了解您的具體需求）
5. 您在家中最擔心發(fā)生的意外是？（可多選）
A. 摔倒后無法起身
B. 突發(fā)頭暈、胸痛等不適
C. 忘記關火/煤氣泄漏
D. 夜間急需幫助無人知
E. 其他：
6. 目前若遇到緊急情況，您最先怎么做？（可多選）
A. 打子女電話
B. 打社區(qū)/鄰居電話
C. 用呼叫器（如有）
D. 大聲呼救
E. 不知該怎么辦
7. 在尋求幫助時，您遇到的主要困難是？
A. 找不到電話/按鈕
B. 說不清位置和情況
C. 無人及時接聽/回應
D. 身體不便無法操作
E. 其他：
第三部分：服務需求與接受度（暢想我們能為您做什么）
8. 如果有一個24小時待命的社區(qū)守護服務，在您需要時能通知家人并派人快速上門，您是否愿意嘗試？
A. 愿意
B. 可以考慮
C. 不需要
9. 對于求助設備，您認為哪種方式最方便您使用？（可多選）
A. 隨身手環(huán)/手表（自動檢測跌倒）
B. 掛在胸前的按鈕
C. 放在床頭、廁所的固定按鈕
D. 聲控呼叫（如對音箱說話）
E. 其他：
10. 為了能最快地幫助您，我們是否可以記錄一位緊急聯(lián)系人的方式？
A. 可以（關系： 電話：）
B. 暫不需要
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