居家患者藥學(xué)服務(wù)需求評(píng)估與預(yù)約登記

尊敬的先生/女士：

您好！我是攀枝花市第二人民醫(yī)院的藥師，擬為您提供一次免費(fèi)的家庭藥學(xué)上門(mén)服務(wù)。本次服務(wù)旨在幫助您更安全、有效地管理家庭用藥。請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況填寫(xiě)以下問(wèn)卷，這將有助于我提前了解您的情況，以便提供更有針對(duì)性的服務(wù)。我們承諾對(duì)您的所有個(gè)人信息保密。感謝您的支持與配合！

患者姓名:

聯(lián)系電話:

家庭住址:

性別:

男女

年齡（歲）:

您目前主要患有哪幾種疾病?（可多選）

高血壓糖尿病冠心病/心腦血管疾病慢性阻塞性肺病/哮喘骨關(guān)節(jié)炎/骨質(zhì)疏松消化系統(tǒng)疾?。ㄈ缥秆住⒏窝祝?/label>精神神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缡?、焦慮、帕金森）其他（請(qǐng)注明）:

近 12 個(gè)月就診次數(shù)?

0-2次3-5次6-10次11次及以上

您的身高（厘米）:

您的體重（kg）:

您是否有明確的藥物或食物過(guò)敏史?

有（請(qǐng)注明過(guò)敏的藥物或食物）:

無(wú)不清楚

您是否有過(guò)明確的藥品不良反應(yīng)（吃藥后出現(xiàn)的非預(yù)期的不舒服）?

有（請(qǐng)簡(jiǎn)單描述）:無(wú)不清楚

您是否能清晰地思考和交流?

是，完全清楚有時(shí)迷糊，大部分時(shí)間清楚交流困難

您目前正在長(zhǎng)期或臨時(shí)使用多少種藥品（包括處方藥、非處方藥、中成藥、保健品等）?

1-3種4-6種7-10種

需要特殊方法使用的藥品（如需要注射的胰島素、需要吸入的哮喘藥、需要貼敷的膏藥等）?

有無(wú)

聽(tīng)醫(yī)生或藥師提過(guò)是“需要特別注意”的高警示藥品（如華法林、甲氨蝶呤、胰島素、強(qiáng)止痛藥等）?

有無(wú)不確定

最近一個(gè)月內(nèi)，您的用藥方案（比如種類(lèi)、劑量）是否有過(guò)較大調(diào)整?

是，調(diào)整較多是，有小調(diào)整否，沒(méi)有變化

您平時(shí)服藥的依從性如何?（是否按醫(yī)囑按時(shí)、按量服藥）

非常好，幾乎從不漏服或錯(cuò)服一般，偶爾會(huì)忘記不太好，經(jīng)常忘記或自行調(diào)整很差，很難堅(jiān)持規(guī)律服藥

您家中存放的藥品數(shù)量多嗎?是否擔(dān)心有過(guò)期藥品?

藥品很多，擔(dān)心有較多過(guò)期藥有一些藥品，可能有過(guò)期風(fēng)險(xiǎn)藥品不多，過(guò)期風(fēng)險(xiǎn)小定期清理，沒(méi)有過(guò)期藥

我希望藥師上門(mén)時(shí)，能重點(diǎn)為我提供以下服務(wù)（可多選）:

整理用藥清單:幫我整理一張清晰的所有藥品清單（包括藥名、用法、用量、用途）。解答用藥疑問(wèn):我有一些具體的用藥問(wèn)題希望咨詢。用藥教育指導(dǎo):詳細(xì)教我每種藥怎么吃（時(shí)間、飯前飯后）、注意事項(xiàng)、忘記吃了怎么辦等。清理家庭藥箱:幫我檢查藥品有效期、儲(chǔ)存條件，清理過(guò)期變質(zhì)藥品，指導(dǎo)分類(lèi)存放。藥物不良反應(yīng)篩查:幫我分析目前身體的不適是否與用藥有關(guān)。制定個(gè)性化服務(wù)計(jì)劃:根據(jù)我的整體情況，和我一起制定一個(gè)長(zhǎng)期的用藥管理計(jì)劃。其他需求:

您通常使用什么方法來(lái)提醒自己按時(shí)吃藥？（可多選）

依靠記憶，不用工具使用鬧鐘、手機(jī)或電子藥盒提醒在日歷或掛歷上做標(biāo)記使用分藥盒（如星期藥盒）由家人提醒其他（請(qǐng)說(shuō)明）：

您希望藥師在哪個(gè)時(shí)間段上門(mén)?（我們將根據(jù)此信息與您電話確認(rèn)具體時(shí)間）

工作日上午工作日下午周末上午周末下午均可，電話協(xié)商

您的地理位置:

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