社區(qū)老年2型糖尿病患者服藥現(xiàn)狀調(diào)查問卷

親愛的患者：
您好！您將被邀請(qǐng)參加一項(xiàng)臨床隨訪調(diào)查研究。本知情同意書提供給您一些信息以幫助您決定是否參加此項(xiàng)臨床研究。請(qǐng)您仔細(xì)閱讀，如有任何疑問請(qǐng)向負(fù)責(zé)該項(xiàng)研究的研究者提出。您參加本項(xiàng)研究是自愿的。
I.一般資料調(diào)查表
1. 您的性別：
2. 您的年齡段：
3. 您的學(xué)歷：
4. 婚姻狀況：
5. 您的居住情況：
6. 您的醫(yī)療保險(xiǎn)類型：
7. 您家庭的每月人均收入：
8. 住院時(shí)間：
II.疾病情況
9. 患者糖尿病并發(fā)癥的診斷：
10. 患者糖尿病并發(fā)癥的數(shù)量：
11. 患者合并疾病的診斷：
12. 患者合并疾病的數(shù)量：
III.用藥情況
13. 您糖尿病用藥方案：
14. 您醫(yī)囑藥物數(shù)量為
15. 服藥依從性量表
  • 是
  • 否
您是否有忘記服藥？
在過去的 2 周內(nèi)，是否有一天或幾天您忘記服藥？
治療期間，當(dāng)您覺得癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時(shí)，您是否未告知醫(yī)生而自行減少藥量或停止服藥？
當(dāng)您外出旅游或長時(shí)間離家時(shí)，您是否有時(shí)忘記隨身攜帶藥物？
昨天您服藥了么？
當(dāng)您覺得自己的病情已經(jīng)得到控制時(shí)，您是否停止過服藥？
您是否覺得要堅(jiān)持治療計(jì)劃有困難？
您覺得要記住按時(shí)按量服藥很困難嗎？
16. 合理服藥自我效能量表
為了解發(fā)生以下情況時(shí)，您按時(shí)服用藥物的信心是多少，請(qǐng)您填寫此調(diào)查量表。您的答案沒有對(duì)錯(cuò)之分，只需要如實(shí)回答問題。請(qǐng)您根據(jù)真實(shí)狀況填寫，在您認(rèn)為最佳的答案上打“√”。
  • 沒有信心
  • 有點(diǎn)信心
  • 非常有信心
當(dāng)醫(yī)生更換你的藥物時(shí)
當(dāng)你發(fā)現(xiàn)重新買的藥物和之前的藥物在服用方法上有差異時(shí)
當(dāng)你每天需要服用幾種不同的藥物時(shí)
當(dāng)你每天服藥次數(shù)大于1次時(shí)
當(dāng)你出門在外時(shí)
當(dāng)你某天很忙時(shí)
當(dāng)藥物產(chǎn)生不良反應(yīng)時(shí)
當(dāng)沒有人提醒你時(shí)
當(dāng)服藥程序比較麻煩時(shí)
當(dāng)你日常計(jì)劃活動(dòng)被打亂時(shí)
當(dāng)你不太確信服用方法時(shí)
當(dāng)你不太確信在哪一個(gè)時(shí)間段服藥時(shí)
當(dāng)你換其他疾病時(shí)（如受涼或感冒）
更多問卷 復(fù)制此問卷