農(nóng)村失能老年人居家照護(hù)者現(xiàn)狀及社會(huì)支持需求調(diào)查問(wèn)卷

尊敬的照護(hù)者：您好！

我們是開(kāi)展農(nóng)村失能老年人居家照護(hù)相關(guān)研究的調(diào)研團(tuán)隊(duì)。當(dāng)前，農(nóng)村失能老年人居家照護(hù)工作面臨諸多挑戰(zhàn)，為全面了解您在照護(hù)過(guò)程中的實(shí)際情況與真實(shí)需求，精準(zhǔn)優(yōu)化農(nóng)村照護(hù)支持體系，我們特開(kāi)展本次問(wèn)卷調(diào)查。

本次問(wèn)卷采用匿名方式收集信息，所有數(shù)據(jù)僅用于學(xué)術(shù)研究，嚴(yán)格保密您的個(gè)人隱私，不會(huì)泄露給任何第三方，也不會(huì)對(duì)您的生活造成任何影響。

問(wèn)卷填寫需占用您10-15分鐘的時(shí)間，答案無(wú)對(duì)錯(cuò)之分，請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況如實(shí)填寫。

您的參與對(duì)我們的研究至關(guān)重要，感謝您在百忙之中抽出時(shí)間支持本次調(diào)查！

如有任何疑問(wèn)，可隨時(shí)聯(lián)系調(diào)研負(fù)責(zé)人

（聯(lián)系電話：15568741378）

祝您生活順?biāo)?，身體健康！

調(diào)研團(tuán)隊(duì)

2025年11月17日

1. 請(qǐng)您仔細(xì)閱讀每個(gè)問(wèn)題及對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)，按照自身實(shí)際情況進(jìn)行選擇或填寫。

2. 問(wèn)卷為匿名填寫，無(wú)需填寫個(gè)人身份信息，確保信息保密。

3. 所有問(wèn)題均為必答題，請(qǐng)勿遺漏；如遇不適用的選項(xiàng)，可選擇“其他”并在橫線處補(bǔ)充說(shuō)明。

4. 封閉式問(wèn)題請(qǐng)?jiān)谀J(rèn)可的選項(xiàng)前“□”內(nèi)進(jìn)行點(diǎn)擊，排序題請(qǐng)?jiān)谶x項(xiàng)后填寫對(duì)應(yīng)序號(hào)，開(kāi)放式問(wèn)題請(qǐng)?jiān)跈M線處詳細(xì)作答。

5. 填寫完成后，請(qǐng)您再次檢查是否有漏答、錯(cuò)答的情況，確認(rèn)無(wú)誤后即可提交。

一、照護(hù)者基本信息

1. 您的性別【單選題】

A. 男B. 女

2. 您的年齡【單選題】

A. 30 歲及以下B. 31-40 歲C. 41-50 歲D. 51-60 歲E. 61 歲及以上

3. 您的文化程度【單選題】

A. 小學(xué)及以下B. 初中C. 高中 / 中專D. 大專E. 本科及以上

4. 您與失能老年人的關(guān)系【單選題】

A. 配偶B. 子女C. 兒媳 / 女婿D. 父母E. 兄弟姐妹F. 其他（請(qǐng)注明）【填空題】

5. 您的家庭人均月收入【單選題】

A. 1000 元及以下B. 1001-2000 元C. 2001-3000 元D. 3001-5000 元E. 5001 元及以上

6. 您是否有固定工作【單選題】

A. 是（可繼續(xù)工作，不受照護(hù)影響）B. 是（需調(diào)整工作時(shí)間 / 強(qiáng)度以兼顧照護(hù)）C. 否（因照護(hù)放棄工作）D. 否（無(wú)固定工作，以照護(hù)為主）

二、照護(hù)實(shí)踐相關(guān)情況

1. 您承擔(dān)居家照護(hù)工作的時(shí)長(zhǎng)【單選題】

A. 6 個(gè)月及以下B. 7-12 個(gè)月C. 1-3 年D. 3-5 年E. 5 年以上

2. 您日均照護(hù)失能老年人的時(shí)長(zhǎng)【單選題】

A. 4 小時(shí)及以下B. 4-8 小時(shí)C. 8-12 小時(shí)D. 12 小時(shí)以上

3. 您所在家庭的照護(hù)者人數(shù)（僅統(tǒng)計(jì)長(zhǎng)期共同承擔(dān)照護(hù)任務(wù)的人員）【單選題】

A. 1 人B. 2 人C. 3 人D. 4 人及以上

4. 您日常承擔(dān)的照護(hù)任務(wù)

A. 日常飲食照料（做飯、喂食等）B. 個(gè)人衛(wèi)生護(hù)理（洗澡、穿衣、理發(fā)等）C. 起居協(xié)助（翻身、如廁、行走等）D. 基礎(chǔ)醫(yī)療協(xié)助（服藥、測(cè)血壓 / 血糖等）E. 康復(fù)訓(xùn)練輔助F. 心理陪伴（聊天、安撫等）G. 其他（請(qǐng)注明）【填空題】

5. 您每月獲得的 “喘息時(shí)間”（完全脫離照護(hù)工作的休息時(shí)間）【單選題】

A. 無(wú)B. 1-2 天C. 3-5 天D. 6-10 天E. 10 天以上

6. 您對(duì)當(dāng)前照護(hù)任務(wù)的勝任程度【單選題】

A. 完全勝任B. 基本勝任C. 勉強(qiáng)勝任D. 無(wú)法勝任

7. 您使用過(guò)的社區(qū)照護(hù)相關(guān)資源

A. 上門體檢服務(wù)B. 照護(hù)技能培訓(xùn)C. 日間托管服務(wù)D. 康復(fù)器械租賃E. 心理輔導(dǎo)服務(wù)F. 鄰里互助照護(hù)G. 無(wú)H. 其他（請(qǐng)注明）【填空題】

三、身心健康與照護(hù)負(fù)擔(dān)情況

1. 您自身的健康狀況【矩陣單選題】

很好
較好
一般
較差
很差

體力狀態(tài)

睡眠質(zhì)量

心理情緒狀態(tài)

慢性疾病情況

2. 您是否存在以下負(fù)面情緒

A. 焦慮B. 抑郁C. 煩躁D. 無(wú)助E. 易怒F. 無(wú)G. 其他（請(qǐng)注明）【填空題】

3. 您每周出現(xiàn)負(fù)面情緒的頻率【單選題】

A. 1 次及以下B. 2-3 次C. 4-6 次D. 每天都有

4. 您認(rèn)為當(dāng)前照護(hù)負(fù)擔(dān)的嚴(yán)重程度【單選題】

A. 無(wú)負(fù)擔(dān)B. 輕度負(fù)擔(dān)（不影響正常生活）C. 中度負(fù)擔(dān)（部分影響生活）D. 重度負(fù)擔(dān)（嚴(yán)重影響生活）

5. 照護(hù)工作對(duì)您造成的主要影響【排序題（1-5，1 為影響最大）】

A. 經(jīng)濟(jì)收入減少B. 社交活動(dòng)受限C. 個(gè)人健康受損D. 職業(yè)發(fā)展受阻E. 心理壓力增大

四、社會(huì)支持需求情況

1. 您最需要的經(jīng)濟(jì)支持形式

A. 每月現(xiàn)金補(bǔ)貼（500-1000 元）B. 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)報(bào)銷居家照護(hù)費(fèi)用C. 免費(fèi)提供照護(hù)工具D. 低價(jià)租賃康復(fù)器械E. 醫(yī)療費(fèi)用減免F. 其他（請(qǐng)注明）【填空題】

2. 您希望獲得的居家醫(yī)療服務(wù)

A. 護(hù)士上門換藥、導(dǎo)尿B. 康復(fù)指導(dǎo)（含互聯(lián)網(wǎng) + 護(hù)理服務(wù)）C. 定期健康體檢D. 疾病應(yīng)急處理協(xié)助E. 中醫(yī)適宜技術(shù)服務(wù)F. 其他（請(qǐng)注明）【填空題】

3. 您對(duì)社區(qū)照護(hù)服務(wù)的需求程度【矩陣單選題】

非常需要
比較需要
一般
不太需要
不需要

白天托管老人服務(wù)

鄰里互助照護(hù)網(wǎng)絡(luò)

照護(hù)者心理沙龍

社區(qū)照護(hù)技能培訓(xùn)

康復(fù)器械共享服務(wù)

4. 您希望的照護(hù)技能培訓(xùn)內(nèi)容

A. 翻身防壓瘡技巧B. 跌倒應(yīng)急處理C. 血糖 / 血壓監(jiān)測(cè)D. 服藥指導(dǎo)E. 康復(fù)訓(xùn)練方法F. 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)G. 其他（請(qǐng)注明）【填空題】

5. 您希望的心理支持形式

A. 社區(qū)心理沙龍B. 一對(duì)一心理咨詢C. 線上心理疏導(dǎo)課程D. 照護(hù)者互助交流群E. 家人情感關(guān)懷F. 其他（請(qǐng)注明）【填空題】

6. 您對(duì)社會(huì)認(rèn)可的需求程度【單選題】

A. 非常需要（希望獲得社區(qū)表彰、老人肯定等）B. 比較需要C. 一般D. 不太需要E. 不需要

7. 您認(rèn)為最急需解決的照護(hù)相關(guān)問(wèn)題【排序題（1-4，1 為最迫切）】

A. 經(jīng)濟(jì)壓力大B. 照護(hù)技能不足C. 缺乏休息時(shí)間D. 心理支持缺失

五、開(kāi)放式問(wèn)題

1. 您在照護(hù)過(guò)程中還遇到了哪些未提及的困難?【填空題（多行文本）】

2. 對(duì)于完善農(nóng)村失能老年人居家照護(hù)者支持體系，您有哪些具體的建議或想法?【填空題（多行文本）】

尊敬的照護(hù)者，問(wèn)卷已填寫完畢！

再次衷心感謝您的積極參與和真誠(chéng)分享，您的反饋將為我們的研究提供寶貴依據(jù)，助力相關(guān)支持政策的優(yōu)化與落實(shí)。

祝您和家人一切安好！

調(diào)研團(tuán)隊(duì) 2025年11月17日

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