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老年人養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查
1、您的性別
A.男
B.女
2、您的年齡
A.55歲以下
B.55-60歲
C.61-70歲
D.71-75歲
E.76-80歲
F.81歲以上
3、學(xué)歷狀況
A.小學(xué)以下
B.小學(xué)
C.初中
D.高中及中專
E.大專
F.本科及以上
4、離、退休之前您的職業(yè)
A.政府干部/職員
B.部隊軍官/軍人
C.教師
D.醫(yī)生
E.科研院所
F.企業(yè)中高管
G.企業(yè)工人/售貨員/服務(wù)員
H.演員/文藝工作者
I.私營業(yè)主
J.其它
5、您目前的健康狀況
A.無疾病
B.亞健康狀態(tài)
C.心腦血管疾病
D.糖尿病
E.高血壓病
F.慢性胃腸道疾病
G.慢性傳染性疾病(如乙肝等）
H.其他
6、您目前的自理能力
A.能力完好
B.輕度失能
C.中度失能
D.重度失能
E.完全失能
7、您目前的婚姻狀況
A.已婚
B.未婚
C.離異
D.分居
E.喪偶
8、子女狀況
A.無子女
B.1個子女
C.2個子女
D.3個及以上子女
9、您目前的家庭收入
A.≤10萬
B.10-20萬
C.20-50萬
D.50-100萬
E.≥100萬
10、您目前的家庭日?；ㄤN（不含房貸）
A.5000元以下
B.5000-10000元
C.10000-15000元
D.15000-20000元
11、您目前的家庭日?；ㄤN類型（可多選）
A.餐飲等基礎(chǔ)生活
B.攝影、書畫、旅游等業(yè)余愛好
C.醫(yī)療、藥物消費(fèi)
D.保健、滋補(bǔ)品
E .其他
12、您目前的家庭收入來源（可多選）
A.工資性收入
B.退休金收入
C.子女給予
D.房租收入
E.理財性收入
F.其他
13、名下房產(chǎn)狀況
A.1套
B.2套
C.3套及以上
D.暫無房產(chǎn)
14、居住狀況
A.獨(dú)自居住
B.與已婚子女居住
C.與未婚子女居住
D.與父母居住
E.三代同堂
F.四代同堂
G.其他
15、同住家庭成員數(shù)量
A.1人
B.2人
C.3人
D.4人
E.5人
F.6人
G.7人及以上
16、如果您選擇了進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老方式，您會選擇在哪個年齡階段入住?
A.60-65歲
B.65-70歲
C.70-75歲
D.75歲以上
E.根據(jù)身體狀況而定
17、如果考慮入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，您最先關(guān)注哪三個方面?
A.醫(yī)療護(hù)理水
B.工作人員的專業(yè)與愛心
C.環(huán)境設(shè)施安全性
D.地理位置與便利性
E.膳食營養(yǎng)與個性化服務(wù)
F.精神文娛活動與社交氛圍
G.收費(fèi)的透明度與性價比
H.機(jī)構(gòu)口碑與管理規(guī)范度
18、您希望養(yǎng)老機(jī)構(gòu)位于哪里?
A.市中心，生活方便
B.城區(qū)近郊，安靜但交通便利
C.風(fēng)景好的遠(yuǎn)郊，親近自然
D.居住地附件，方便子女看望
19、您更傾向于選擇哪種房間?
A.單人房
B.雙人房
C.多人房（3人及以上）
D.套房
20、您最信任哪種了解養(yǎng)老院信息的渠道?(請做多選3項)
A.親友、鄰居的親身經(jīng)歷和推薦
B.社區(qū)街道、老年協(xié)會的官方推介
C.實地參觀和體驗
D.微信公眾號、短視頻平臺的真實分享
E.主流新聞媒體的專題報道
F.專業(yè)的養(yǎng)老顧問或平臺
21、對于日常餐飲，您最看重什么?
A.營養(yǎng)搭配，適合老年人體質(zhì)
B.味好，飯菜軟爛
C.能提供個性化餐食（如糖尿病餐
D.送餐到房
E.有公共餐廳，可以和大家一起吃飯
22、除了生活照顧，您還希望機(jī)構(gòu)提供哪些健康服務(wù)?（多選題）
A.定期測量血壓血糖
B.專業(yè)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)
C.心理咨詢、陪聊天
D.用藥提醒與管理
E.安排定期體檢
F.緊急情況能快速送醫(yī)
23、在文娛活動方面，您對哪些比較感興趣?
A.書法、繪畫、手工
B.唱歌、戲曲、音樂
C.棋牌、麻將
D.健身操、太極拳
E.讀書看報、聽講座
F.集體生日會、節(jié)日慶祝
G.短途旅游、外出參觀
H.其他
24、在精神關(guān)懷方面，您更看重哪類精神關(guān)懷服務(wù)?
A.定期心理疏導(dǎo)
B.社工組織個性化活動
C.鼓勵家屬探視的靈活制度
D.提供宗教/信仰支持
E.志愿者探訪關(guān)愛
F.其他（請?zhí)顚懀?
25、在養(yǎng)老院服務(wù)，您更看重哪類服務(wù)?
A.生活照護(hù)
B.健康服務(wù)
C.文娛活動
D.精神關(guān)懷
E.社會教育
F.社會適應(yīng)
G.其他
26、對于包含住宿、伙食和基本照護(hù)的全包月費(fèi)，您能接受的范圍是?
A.3000元以下/月
B.3000-5000元/月
C.5000-8000元/月
D. 8000-12000元/月
E.12000元以上/月
27、關(guān)于入住決定，最終主要會聽取誰的意見?
A.我自己說了算
B.和老伴/配偶商量
C.聽子女的安排
D.參考親友的建議
28、您對入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，最大的擔(dān)心或顧慮是什么?
A.不自由，受約束
B.怕服務(wù)不好，受委屈
C.費(fèi)用高，怕以后不夠用
D.和室友或其他人相處不好
E.怕孤單，想念家和親人
F.怕被社會說子女不孝
G.其他
29、您認(rèn)為現(xiàn)在本區(qū)域內(nèi)養(yǎng)老院最主要的不足是？
A.床位緊張
B.硬件條件需升級
C.忽視心理關(guān)懷
D.收費(fèi)昂貴
E.缺乏家庭溫暖
F.缺少自由
G.照料服務(wù)不專業(yè)
H.醫(yī)療服務(wù)不足
I.人才不足
30、您認(rèn)為如果要完善養(yǎng)老院，最應(yīng)采取什么措施?
A.更新人們的入住意識
B.完善服務(wù)項目，改善服務(wù)質(zhì)量
C.提高工作人員素質(zhì)
D.其他
31、您對養(yǎng)老院的運(yùn)營與服務(wù)，還有哪些意見與建議?
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